Bronchite riacutizzata in corso di BPCO:
studio clinico comparativo cefodizime vs cefodizime ed agopuntura.


"Si tratta di scoprire nel passato ciò che può tornarci utile nel futuro"
Cl. Roustan, 1977.

Riassunto:
L'articolo inquadra brevemente la bronchite e la BPCO in MTC e riferisce di uno studio su 32 soggetti con bronchite purulenta riacutizzata, trattati o solo con antibioterapia o con lo stesso antibiotico (cefalosporina di III generazione) a più basso dosaggio ed agopuntura cinese. I risultati concludono per una azione favorevole dell'associazione fra fra cefodizime ed agopuntura sulla sintomatologia, ma senza azione dell'agopuntura sulla flogosi specifica.

Parole chiave:
bronchite riacutizzata, BPCO, ke sou, chuan, xian, tu, cefodizime.

INTRODUZIONE

La riacutizzazione bronchitica in corso di malattia cronica ostruttiva polmonare (BPCO) è la causa prima di insufficienza respiratoria con complicanze cardiorespiratorie, in grado di ridurre la durata e la qualità della vita sopratutto di pazienti anziani (1).
I sintomi che denunciano tali eventi intercorrenti sono tosse produttiva (mucopurulenta), dispnea ingravescente, febbre, dolore toracico, mentre la presenza di broncorrea tristratificata (sierosa, schiumoso e denso/vischiosa), di emottisi e di alitosi, possono far presumere un quadro più complesso con bronchiettasie (1,2). L'esame dell'espettorato va condotto o in broncoscopia o seguendo i criteri di Barlett ( meno di 10 cellule epiteliali e 25 o più cellule infiammatorie per campo microscopico e 10 milioni o più colonie batteriche per ml di escreato) e, per escludere un interessamento parenchimale, va sempre eseguita una radiografia del torace (in tre diverse proiezioni).
Attualmente le bronchiti croniche sono divise (classificazione di Anthonisen) in stadio I (senza enfisema) e stadio II (con enfisema), quest'ultimo con condizioni generali gravemente compromesse (dimagrimento, anoressia, dispnea da sforzo, ortopnea, edemi declivi, dita a bacchetto di tamburo, ecc.).
In medicina tradizionale cinese (MTC) non esistono termini che indichino la bronchite acuta o cronica, le bronchiettasie o l'enfisema polmonare. Queste affezioni di tipo interno (neike) sono ascritte fra le sindromi tussigene (kesou), dispnoiche ed asmatiformi (xiao, chuan), broncorroiche (tu) o contrassegnate da emottisi (kexue) (3).
In generale si afferma che un'alterazione della weiqi (energia difensiva) o della zheng-qi (energia corretta) favoriscono l'impianto di noxae microbiche esterne (xie) con sviluppo di umidità-freddo o umidità-calore. Le situazioni interne in causa possono essere legate al Polmone, al Rene, alla Milza o al Fegato. Nelle forme più persistenti si ha un esuarimento dello yin polmonare con alterazioni parenchimo-strutturali che conducono a bronchietasie ed enifisema (4).
Le forme bronchiettasiche (sia cilindriche che sacculari) sono differenziate in quattro livelli di gravità: ritenzione di catarro e calore, calore nei jing-luo, turba del polmone e della milza, vuoto o esaurimento dello yin del polmone (3).
L'enfisema (o BPCO) si può ascrivere a disturbi di: Polmone e Rene, Polmone e Milza, Polmone e Fegato, Polmone e Cuore (4-5).
I sintomi, la costituzione, la lingua ed i polsi (ma anche l'esame del viso, della superficie anteriore dell'avambraccio, la pressione sui punti shu e mu) possono condurre alla diagnosi.
Occorre sempre differenziare le sindromi per individuare i trattamenti più efficaci e, di solito, solo con varie strategie integrate (agopuntura, coppettazione, moxa, incisione, sutura, auricoloterapia, massaggio, farmacoterapia, dietetica) si ottengono risultati radicali (6).
I punti ("shu") vengono prescelti in base ai sintomi ed alle cause:

Utili inoltre i punti "shu-mu" nelle turbe d'organo e la tecnica "luo-yuan" in quelle meridianiche (7).

Nelle patologie che coinvolgono più mucose o cute e mucose (ipogammaglobulinemia, stato atopico, ecc.) sono utili gli schemi proposti da J.M. Kespì (1982) e C. Sciarretta (1983):

SCOPO DELLA RICERCA, MATERIALI E METODI

Al fine di valutare l'azione dell'agopuntura in corso di bronchite purulenta riacutizzata, abbiamo condotto uno studio aperto su due gruppi di pazienti con BCPO in fase di riacutizzazione bronchiale, un gruppo trattato con solo antibiotico, l'altro con antibiotico ed agopuntura giornaliera. Gli studi della fine degli anni ottanta-primi anni novanta, ci hanno fatto prescegliere, come antibiotico, una cefalosporina iniettiva di III generazione denominata "cefodizime" (8). Si tratta di un betalattamico (2-aminotiazilcefalosporina) ad ampio spettro, particolarmente efficace nelle infezioni del tratto biliare, delle vie urinarie e dell'apparato respiratorio. Il farmaco è molto ben tollerato e determina un numero molto basso di reazioni indesiderate (ADR) sopratutto gastrointestinali o da ipersensibilità individuale (in casi eccezionali descritte leucopenia, piastrinopenia, anemie emolitiche, incremento delle transaminasi e fosfatasi alcalina, aumento della creatininemia). Studi giapponesi molto recenti indicano un'incidenza di ADR pari al 2,77% (8).
La somministrazione once o bis in diem (a dosaggi vari in rapporto al peso, all'età, alle condizioni generali) si è mostrata efficace sia in corso di polmoniti e broncopolmoniti, che di bronchiti purulente. Il farmaco raggiunge il suo massimo di attività entro 4 ore ed è tollerato fino a dosi massime di 6 g/die.
Il protocollo di selezione ed arruolamento ha ricalcato la multicentrica italiana di Zanussi, Cocuzza e Nicoletti del 1993 (8).
I pazienti sono stati sottoposti ad esame obiettivo e radiografia del torace (per escludere una compromissione parenchimale). I sintomi clinici valutati sono stati tosse, espettorazione, dispnea, rumori bronchiali (sibili o a altro) febbre. Il trattamento è durato otto giorni e la valutazione effettuata all'inizio (T0), al terzo giorno (T1), alla fine (T2) e dopo 48 ore (T3) dalla sospensione. L'esame batteriologico con antibiogranmma (ed esclusione dalla studio di forme da germi resistenti all'antibiotico prescelto) è avvenuto con tecnica incruenta e valutazione secondo i già indicati criteri di Barlett.
Il gruppo A (cefodizime 2 g/die I.M. in due somministrazioni) era composto da 16 individui (10 uomini e 6 donne) di età media di 66,8.
Il gruppo B (cefodizime 1 g/die I.M. in un'unica somministrazione al mattino ed agopuntura giornaliera) da 16 individui (9 donne e 7 uomini) con età media di 65,1. I pazienti più anziani e febbrili erano ospedalizzati (presso la Fisiopatologia dell'Invecchiamento dell'Università degli Studi dell'Aquila, direttore prof. L. Taglieri), gli altri ambulatoriali.
I batteri più spesso isolati sono stati: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa, Escherichia coli (colture eseguite dal Dott. E. Tomei, Aiuto Responsabile per la Microbiologia, Servisio di Patologia Clinica ASL 04 L'Aquila).
I punti trattati (in tutti i casi) sono stati:

L'infissione è avvenuta lentamente, secondo l'ordine alto/basso, yang/yin. Gli aghi erano manipolati ogni 5 minuti per un minuto e la durata è stata di 30 minuti per seduta.
Abbiamo usato aghi di fabbricazione coreana da 3 "cun", con diametro di 0.5 cm, a perdere.
All'inizio ed alla fine della terapia si sono valutati: bilirubina, creatinina, GOT, GPT, gamma-GT, fosfatasi alcalina, emocromo con formula, piastrine, test di Coombs diretto ed indiretto.
Nessun paziente ha abbandonato lo studio ed in nessun caso si sono evidenziati ADR tali da far interrompere il trattamento.

La tabella n. I indica l'andamento del sintomo tosse.

Gruppo A T0=79%; T1=65%; T2=41%; T3=29%
Gruppo B T0=77%; T1=65%; T2=42%; T3=27%

p superiore a 0,05 non significativo.

La tabella II monitorizza il sintomo febbre.

Gruppo A T0=25%; T1=21%; T2=9%; T3=1%
Gruppo B T0=23%; T1=18%; T2=7%; T3=0.5%

p superiore a 0.05 non significativo

La tabella III indica l'andamento del sintomo espettorato.

Gruppo A T0=79%; T1=60%; T1=40%; T2=22%; T3=19%
Gruppo B T0 78%; T1=62%; T2=38%; T2=21%; T3=16%

p superiore a 0,05, non significativo.

La tabella IV individua l'andamento dei rumori respiratori

Gruppo A T0=60%; T1=59%; T2=38%; T3=17%
Gruppo B T0=63%; T1=60%; T2=31%; T3=18%

p superiore a 0,05 non significativo.

Considerando, invece, il risultato clinico complessivo al fine del trattamento ed al fallow-up abbiamo avuto:

Tabella V fine trattamento

Gruppo A migliorato 79,2%; soddisfacente 12,5%; insoddisfacente 8,3%
Gruppo B migliorato 80,8%; soddisfacente 11,5%; insoddisfacente 7,7%

differenza non statisticamente significativa.

Tabella VI follow-up

Gruppo A migliorato 87,7%; soddisfacente 12,3%  
Gruppo B migliorato 83,1%, soddisfacente 9,2%; insoddisfacente 7,7%.

differenza statisticamente significati (p. inf. a 0,01).

I pazienti con risultati insoddisfacenti al fallow-up, presentavano esame colturale ancora positivo.

CONCLUSIONI

L'agopuntura domina la sintomatologia soggettiva ed obiettiva in corso di bronchite riacutizzata, permettendo una riduzione dei sintomi anche dimezzando la dose totale di antibiotico.
Tuttavia una valutazione oggettiva dei risultati dimostra che solo dosi elevate e piene di antibiotico, eradicano in modo completo la flogosi bronchiale.
Poichè il farmaco prescelto deve parte della sua azione alla stimolazione della fagocitosi dei polimorfonucleati (8), si presume che tale azione si sviluppi a dosi elevate e non sia sufficientemente potenziata dall'agopuntura energetica.
Rifacendoci, poi, all'impiego differenziato dei punti possiamo fare le seguenti considerazioni:

D'altra parte nessuno dei punti prescelti (eccezione fatta per feishu) ha un ruolo sulla weiqi e, forse, inserendo altri punti nella formula (yumen, futou, lieque, wanzhong, fuliu, ecc.) avremmo riscontrato una differenza sopratutto nel follow-up (9).
D'altra parte gli studiosi cinesi attuali (Chen You-wa, Hong Xiang Chen, Chen Kai-an, Wei Jin, ecc.) integrano all'agopuntura trattamenti erboristici non solo antimicrobici e sintomatici, ma fortemente immunomodulanti (huangqi, gancao, baizhu, renshen, dangshen, danggui, ecc.). Inoltre, nei classici dei diversi periodi, è scritto che, in corso di agopuntura, possono persistere "perversi latenti" (fuxie) capaci di dar luogo a sindromi "calore" molto gravi.
Sarebbe stato interessante, ma non siamo riusciti a realizzare il progetto, trattare i soggetti con risultato insoddisfacente al follow-up, con punti che agiscono sul calore (pohu, BL42, punto della branca esterna vescicale e del jing del polmone) e con piante rinfrescanti come la Coptis o la Scutellaria baicalensis.

BIBLIOGRAFIA

Allegra L. (ed): Edit-Symposia, Pneumologia. Grand'angolo su bronchite cronica, Ed. EDITEAM sas, Castello d'Ardigile (Bo), 1995.

Crofton & Douglas: Malattie dell'apparato respiratorio, IV Ed., McGraw-Hill, Milano, 1993.

Di Stanislao C., De Berardinis D., Brotzu R. (a cura di): Malattie dell'apparato respiratorio e geriatrice, policopie, Ed. AMSA, 1996.

De L'Home G.: Pneumologie et Medicine Traditionnelle Chinoise, EMN, Tome I, Acupuncture et Medicine Chinoise, Ed. Thecniques, Parsis, 1989.

AAVV: Timecef-Cefodizime. Profilo Farmacologico e Clinico, Ed. Roussel-Pharma, Milano, 1995.

Giullaume G., Mach-Chieu: Dictionnaire des points d'Acupuncture, Tome II, Ed. Guy Tredaniel, Paris, 1996.