Trattamento adiuvante con agopuntura
di una aplasia midollare iatrogena
in una paziente affetta da sindrome di Hashimoto-Pritzker

 

Carlo Di Stanislao

 

“L’uomo mai potrà conoscere la realtà,
ma solo fare su di essa congetture”

Alcmeone

 

 

 

Riassunto: Si inquadra la malattia di Hashimoto-Pritzker e si presenta un caso, insorto in una donna di 63 anni, che a seguito di terapia con vincristina, ha sviluppato una depressione midollare refrattaria alle comuni terapie. L’impiego di agopuntura, dopo filgastrim, sembra aver prodotto una riattivazione midollare.

Parole chiave: agopuntura, anemia aplastica, vincristina, malattia di Hashimoto-Pritzker.

 

Abstract: The disease of Hashimoto-Pritzker is framed and a case, rebelled in a woman of 63 years is introduced, than as a result of therapy with vincristine, has developed one marrow refractory depression to the common therapies. The acupuncture employment, after filgastrim, seems to have produced one marrow reactivation.

Key words: acupuncure, aplastic anaemia, vincristine, Hashimoto-Pritzker disease.

 

 

Introduzione

Le istiocitosi a cellule di Langherans comprendono la malattia di Letterer-Siwe, la malattia di Hand-Schüller-Christian e il granuloma eosinofilo dell’osso, già in passato unificate con il termine di istiocitosi X, a cui si è aggiunta, nel 1973, la malattia di Hashimoto-Pritzker[1]. Si discute ancora se l’istiocitosi a cellule di Langerhans sia una iperplasia reattiva o una neoplasia maligna: utilizzando il sistema del recettore umano per gli androgeni localizzato sul cromosoma X. Si è dimostrata la clonalità di cellule CD1a+ purificate in 4 donne affette da istiocitosi a cellule di Langerhans a favorire l’ipotesi di una proliferazione tumorale[2]. L’ipotesi immunologica, essenzialmente basata sui risultati iniziali dei tentativi immunoterapici, non può essere ulteriormente sostenuta per la mancanza di un’alterazione immunologica specifica; è probabile che le alterazioni immunologiche siano soltanto secondarie[3]. I quattro quadri clinici sono dovuti alla proliferazione della cellula di Langerhans, una cellula macrofagica di origine midollare, differenziatasi da un istiocita primitivo con la specifica funzione di presentazione dell’antigene alle cellule immunocompetenti. Le cellule di Langerhans sono di solito presenti soltanto nell’epidermide, dove si possono evidenziare con colorazioni particolari o sfruttando la presenza sulla loro superficie di recettori specifici. La cellula di Langerhans proliferante nel derma si riconosce invece anche con le comuni colorazioni di routine, essendo una grande cellula di 20-30 micron di diametro, con abbondante citoplasma eosinofilo e un nucleo a cromatina lassa con una più o meno profonda in dentatura (vedi Foto sottostante).

 

 

Nelle lesioni più vecchie le cellule possono presentare dei vacuoli lipidici, fino all’aspetto xantomatoso della malattia di Hand-Schüller-Christian[4]. Accanto alle cellule di Langerhans possono essere presenti altre cellule infiammatorie, prevalentemente linfociti, fino all’aspetto francamente granulomatoso del granuloma eosinofilo, in cui è presente una notevole componente di granulociti eosinofili[5]. Dal punto di vista immunoistochimico la cellula di Langerhans mostra una positività per la proteina S-100 (vedi Foto sottostante) e per gli antigeni CD1a (vedi Foto Sottostante), CD68 e HLA-Dr[6] [7]. Il "marker" ultramicroscopico della cellula di Langerhans è rappresentato dai granuli di Birbeck[8] .

 

Proteina S-1000

 

Immunoistochimica CD1a

 

La lesione cutanea elementare è una papula di 1 millimetro di diametro, a limiti netti, talvolta purpurica. L’aspetto purpurico non è dovuto ad una compromissione epatica o ad una piastrinopenia perché è presente anche nelle forme autoinvolutive, in cui manca una disfunzione epatica o midollare. Le altre lesioni che si riscontrano nelle istiocitosi a cellule di Langerhans derivano da questa lesione elementare, che può erodersi e divenire crostosa, può ingrandirsi e diventare nodulare ed ulcerarsi oppure caricarsi di lipidi e divenire xantomatosa. L’edema del derma superficiale può, specie nelle forme congenite, dare origine a lesioni bollose a base infiltrata o pustolose varicelloidi. L’evoluzione delle lesioni si fa in genere a gittate successive e ogni singola gittata dura alcune settimane: questo comportamento è più evidente quando le lesioni sono numerose[9]. Nelle forme a localizzazione esclusivamente cutanea e non lesioni non numerose non si giustifica un atteggiamento aggressivo. Le forme cutanee estensive o con interessamento sistemico (cranio, ipofisi, polmone, fegato, osso, linfonodi, ecc.) necessitano di una sgressiva polichemioterapia sistemica[10]. La più parte delle istiocitosi X riguarda l’età pediatrica, ma la malattia di Hashimoto-Pritzker può insorgere nell’adulto[11] ed anche in età senile[12] [13]. La differenziazione dalla forma multisistemica a tipo Letterer-Siwe si fa sulla più precoce epoca di inizio, l’interessamento esclusivo della cute senza predilezione per le sedi seborroiche, lo scarso numero di lesioni, che spesso possono essere contate, la regressione spontanea e il polimorfismo delle lesioni, che sono anche molto diverse da caso a caso[14]. Nei casi multisistemici o persistenti, prima di iniziare la chemioterapia, può essere indicato saggiare la risposta terapeutica al cortisone per os. Nei casi con disfunzione d’organo è indicata la chemioterapia con vinblastina o la polichemioterapia. Nei casi refrattari alla terapia, è indicato il trapianto di midollo[15] [16]. Gli alcaloidi della Vinca (vinblastina, vincristina e vindesina) sono antimetaboliti[*] che trovano impiego nel trattamento di leucemie acute, linfomi e alcuni tumori solidi (per esempio tumore della mammella e del polmone). L’effetto collaterale più frequente è la polineuropatia che si manifesta con parestesie periferiche, perdita dei riflessi tendinei profondi, dolori addominali e stitichezza. La mielodepressione è l’effetto collaterale dose limitante più frequente e, di solito, è una condizione di trascurabile incidenza con la vincristina. La ridotta funzionalità del midollo osseo può manifestarsi circa sette giorni dopo la somministrazione del farmaco, raggiungendo usualmente i valori minimi 10-14 giorni dopo la chemioterapia. Quindi il conteggio delle cellule ematiche ricomincia a salire costantemente e di solito si normalizza entro 21-28 giorni. Il conteggio delle cellule ematiche diminuisce in funzione della dose di vinblastina[17] [18] [19].

 

Caso clinico

E. S., donna di 63 anni, ricoverata presso la UOC di Dermatologia della ASL 04 de L’Aquila per lesioni polimorfe papulo-purpuriche ed escoriate delle pieghe ascellari ed inguinocrurali, insorte da circa tre mesi e refrattarie a terapia con cortisonici topici. L’esame istologico ha fatto porre diagnosi di istiocitosi a cellule di Langherans, mentre gli esami radiografici (mani, piedi, cranio, torace), ed ecotomografici (addome) hanno fatto escludere un interessamento sistemico. Data l’insorgenza e l’aspetto polimorfo si è posta diagnosi di malattia di Hashimoto-Pritzker. L’estensione delle lesioni ed il loro stato (erosione con intenso dolore), il fatto della non risoluzione in tre mesi, ci ha indotto ad instaurare una terapia. Si è dovuto escludere il trattamento steroideo per presenza di ulcera peptica Helycobacter-positiva, diabete mellito tipo 2 in trattamento insulinico ed ipertensione (trattata con diuretici tiazidici e sartanaci). La vincristina è stata somministrata per via E.V., una volta a settimana ad una dose di 3 mg/m2 di superficie corporea. Dopo la seconda somministrazione, a fronte di un netto miglioramento del quadro cutaneo e dell’assenza di nausea, vomito, parestesie o stipsi, si è notata una riduzione del numero di globuli rossi, bianchi e delle piastrine, con normalità dei livelli di sideremia, del volume globulare medio e dell’indice di distribuzione dell’emoglobina. Abbiamo somministrato, dopo consulenza ematologia, vitamina B12 e acido folico per via I.M. e ridotto la dose (terza somministrazione) di vincristina a 2,5 mg/m2. Si è registrato un ulteriore aggravamento dellai mielodepressione e della pancitopenia. Il quadro cutaneo era quasi completamente scomparso, persistendo solo qualche rara papula di meno di 1mm in sede inguinocrurale destra. Si è sospeso l’alcaloide della vinca e somministrato filgastrim (Granulokyne) alla dose di 1,0 MU (10 mg)/kg/die, in infusione endovenosa di 30 minuti in 20ml di soluzione glucosata al 20%, per giorni consecutivi[†][20]. Dopo sette giorni di terapia Hb 8,9; leucociti 1.400 per 100 ml; eritrociti 2.900.000; piastrine 75.000 per 100 ml. Prima di prendere in considerazione l’ipotesi trasfusionale, considerando che non erano presenti aumento della frequenza cardiaca, né dispnea, né astenia, né porpora o sanguinamenti, in relazioni ad alcune interessanti ricerche in Medicina Cinese[21] [22], abbiamo pensato di sottoporla ad agopuntura. Secondo la nosografia cinese tradizionale la condizione, dovuta ad un farmaco, si lega a “Calore Perverso”[23] e risponde al trattamento, in dispersione con aghi, dei punti 14GV (dazhui) e 11LI (quchi)[24]. Oltre a questi due punti abbiamo aggiunto, sempre con aghi ed in forte tonificazione, il punto GB39 (xuangzhong) che, fra le altre azioni, rinforza e sostiene lo Yin dei Reni e tratta i Midolli[25] [26] [27]. Abbiamo eseguito due sedute in due giorni consecutivi e ricontrollato, successivamente, i parametrici ematochimici. Questi sono progressivamente migliorati nei giorni successivi, giungendo a livelli discreti (GB 3.500; GR 3.100.000; Hb 11,3g/dl; piastrine 89.000) in sesta gioratai.

 

 

 

Indirizzo per chiarimenti

Carlo Di Stanislao

E-mail: amsaaq@tin.it

 

 

 

 

 

 


[*] Gli antimetaboliti impediscono la divisione cellulare perché vengono incorporati nel materiale nucleare di neosintesi o perché si combinano in modo irreversibile con gli enzimi necessari per la vita cellulare e prevengono la normale divisione mitotica.

[†] Il che ha comportato la necessità di incrementare la dose giornaliera di insulina.


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