Regione Abruzzo
Azienda Unità Sanitaria Locale 04 – L’Aquila
Presidio Ospedaliero S. Salvatore
Unità Operativa Complessa di Dermatologia & Centro Allergologico
Dipartimento di Medicina
Direttore: Prof. G. Bologna
Azienda Unità Sanitaria Locale 04 – L’Aquila
Presidio Ospedaliero S. Salvatore
Servizio Ambulatoriale Interdipartimentale di Agopuntura e Moxa
Responsabile: Dr. C. Di Stanislao
Impiego della combinazione
brivudin-agopuntura,
in un caso di zoster cronico lichenoide[*].
Carlo Di Stanislao, Giovanni Flati, Giovanni Bologna,
Daniela Lorusso, Enrichetta Gallo, Pierfrancesco Fusco.
“Lo scienziato non è l'uomo che fornisce
le vere risposte:
è quello che pone le vere domande”
Claude Lévi Strauss
Riassunto: Dopo una premessa sui fondamenti scientifici relativi all’azione analgesia ed antiflogistica dell’agopuntura, si riferisce di un caso di zoster cronico in trapiantato renale, trattato con brivudin orale ed agopuntura.
Parole chiave: zoster cronico, brivudin, agopuntura.
Summary: After one premised on the scientific foundations relatif to the anti-inflammatory and analgesic action of the acupuncture, one refers, of a case of chronic zoster in renal trasplated, with treaty of oral treaty brivudin and acupuncture.
Key words: chronic zoster, brivudin, acupuncture.
Premessa e fondamenti
Le convincenti prove dell’azione dell’agopuntura su
endorfine
[1]
[2]
[3]
[4],
citochine[5]
[6]
[7]
e neuropeptidi[8]
[9]
[10],
ha persuaso vari AA sull’azione non solo analgesica ma anche antiflogistica
della stessa[11]
[12]
[13].
Considerando che, com’è noto, i neuropeptidi e le citochine interagiscono
reciprocamente per stabilire il loro rilasciamento e la loro funzione, questo
potrebbe costituire la base per l’ipotesi speculativa che l'agopuntura può
amplificare o modulare questa interazione. Tale reazione potrebbe spiegare
l’effetto che l’agopuntura può avere in varie patologie, basata principalmente
sul meccanismo di modulazione immunoinfiammatoria[14].
L’Herpes
Zoster (HZ) è una malattia neuro-cutanea, caratterizzata clinicamente da
lesioni eritemato-vescicolose a distribuzione dermatomerica, cui può associarsi
un’alterazione della sensibilità cutanea. Insorge più frequentemente in
soggetti anziani e in immunodepressi. L’HZ è una patologia strettamente
correlata alla varicella in quanto causata dallo stesso agente eziologico, il
Virus Varicella Zoster (VZV). La varicella viene considerata come espressione primaria
dell’infezione da VZV, mentre l’HZ rappresenta la riattivazione, per un deficit
dell’immunità cellulare specifica, dello stesso virus rimasto in forma latente
all’interno dei neuroni dei gangli sensoriali spinali e cranici dopo
l’infezione primaria[15].
La fase di risoluzione ha inizio verso il 7°-8° giorno quando si ha
essiccamento delle vescicole con comparsa di squamo-croste brunastre che
vengono eliminate tra il 10° ed il 15° giorno con cessazione dello stato di
contagiosità. La risoluzione clinica si ha in genere dopo circa 7-10 giorni,
talvolta con completa restitutio ad integrum, talaltra invece con esiti
pigmentari o cicatriziali discromici, inestetici, spesso associati ad
alterazioni della sensibilità cutanea. L’esito dipende dalla gravità del danno
cutaneo; maggiore è la diffusione del processo infiammatorio a carico del
derma, peggiori saranno gli esiti[16].
Le recidive sono eccezionali e si verificano in genere solo in soggetti
immunodepressi[17].
Una variante inusuale e molto rara è la forma cronica, caratterizzata
clinicamente da
lesioni singole o multiple, ben demarcate, di aspetto verrucoide iperplastico,
oppure lichenoide[18].
Le lesioni di solito persistono per settimane o mesi e si risolvono
generalmente con esiti cicatriziali. Raramente i pazienti presentano dolore.
Frequenti sono le recidive. La maggior parte dei casi di HZ cronico è stata
ritrovata in pazienti HIV+ con profondo deficit immunitario (CD4<200)[19] e nei riceventi trapianto d’organo
sottoposti a terapia con Ciclosporina A (CsA) o altro immunosoppressore[20]. La diagnosi è difficile in quando
la forma simula un eczema microbico o da contatto o manifestazioni lichenoidi.
Occorre sovente ricorrere a ricerche sierologiche, istologiche, citologiche ed
anche di microscopia elettronica.
Caso Clinico
M. F., maschio di 35 anni, sottoposto a terapia con CsA (4mg/kg due volte al dì) a seguito di trapianto renale (avvenuto da 18 mesi). L’insufficienza renale si era manifestata dieci anni prima, a seguito di sindrome di Goodpasture diagnosticata con grave ritardo e dopo degenerazione proliferativi delle membrane glomerurali. Ricordiamo per inciso che la sindrome di Goodpasture è una condizione rapidamente progressiva, che interessa anche il polmone con emorragie e predilige soggetti di età compresa tra 5 e 30 anni; l’eziologia è sconosciuta ma la patogenesi è dovuta ad anticorpi verso un antigene della membrana basale glomerulare (MBG) e degli alveoli del polmone, in soggetti con assetto HLADRw2. Il quadro renale è quello di una glomerulonefrite a proliferazione extracapillare con immunocomplessi ed IgG depositati sulla MBG[21] [22]. Al memento della nostra osservazione, l’emocromo con formula erano normali, e parimenti nella norma i CD4 Il paziente presenta, a livello della faccia laterale del 1/3 superiore della coscia sinistra (vedi Foto 1), un’area eritemato-vescicolare, lievemente infiltrata, circondata da una zona necrotica, associata a distesie-parestesie persistenti, insorta da 4 settimane e trattata, inutilmente, con corticosteroidi topici.
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Foto 1 |
Il patch-test serie SIDAPA risulta negativo e parimenti negativo il tampone per ricerca di batteri e/o miceti. A scopo diagnostico si esegue un esame istologico che rivela la presenza di vescicole intraepidermiche ed acantolisi, con infiltrato infiammatorio linfocitario ed assenza di eosinofili (vedi Foto 2).
Foto 2
Un citodiagnostico secondo Tzang con prelievo di cellule dal fondo di una lesione vescicolare, fissazione in alcool e colorazione con blu di metilene, evidenzia la presenza di cellule giganti multinucleate contenenti inclusioni intranucleari acidofile con 2-15 nuclei, aspetto a vetro smerigliato della cromatina nucleare e membrana nucleare ispessita, che fa sospettare una forma erpetica (vedi Foto 3)[23].
 Foto 3 |
Il Western Blot, il test di fissazione del complemento e il test di neutralizzazione, mettono in evidenza una simultanea positività di IgA, IgM e IgG per VZV, il che costituisce, secondo alcune accreditate linee guida attuali, criterio sufficiente per diagnosi di zoster in fase attiva e ad andamento cronico[24]. Per ulteriore conferma facciamo eseguire, su sezioni istologiche opportunamente incluse, un esame al microscopio elettronico[†] (Foto 4), che evidenzia nette inclusioni virali intracitoplasmatiche[25].
 Foto 4 |
Concludiamo per forma zosteriana cronica atipica con quadro disestesico-parestesico. In base alla maneggevolezza, alla buona risposta per via orale in monosomministrazione, ed alla scarsa incidenza sulla funzione emuntoriale, decidiamo di usare brivudin 125mg/die, da somministrare per os al mattino dopo colazione. Questo analogo nucleosidico, recentemente introdotto nella pratica clinica, è dotato di elevata e selettiva attività in vitro ed in vivo contro il VZV[26]. Per trattare il disturbo sensitivo pensiamo di impiegare l’agopuntura semplice che si è dimostrata efficace nel corso di alterazione del sistema nervoso periferico in studi recenti[27]. In base all’aspetto delle lesioni poniamo diagnosi di persistenza di “Umidità-Calore”[‡] e quindi trattiamo i punti 6TB (zhigou) e 1LR (dadun), indicati nel caso di persistenza di questi patogeni[28]. In uno studio inglese di alcuni anni fa, inoltre, questi due punti si consideravano efficaci in corso di neuropatia periferica[29]. Le sedute, sono state giornaliere, con aghi a perdere bimetallici da 0,30 X 25mm, tenuti in situ senza manipolazione per 30 minuti. La puntura è stata bilaterale. La terapia ha avuto una durata di 7 giorni. Le lesioni eritemato-vescolari sono scamparse in 5° giornata ed in 14° (sette giorni dopo la sospensione del trattamento), sono scomparse, con esiti acromici, le aree necrotiche. Disestesie e parestesie sono andate progressivamente riducendosi nel corso del trattamento, con totale scomparsa alla 10° giornata (tre giorni dopo la sospensione del trattamento).
Indirizzo per chiarimenti
Carlo Di Stanislao
E-mail: [email protected]
[*] Comunicazione presentata al XLII Congresso Nazionale ADOI. Rimini, Centro Congressi, 21-24 Ottobre 2004. Evento ECM. 21 Crediti Formativi.
[†] Prof.ssa Adelaide Continenza. Dipartimento di Anatomia Umana, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università e L’Aquila.
[‡] Peraltro confermata da lingua con induito abbondante, grigiastro, alquanto adeso e polso rapido e superficiale.
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