A.M.S.A.

Proposizioni e casistica sul pavor nocturnus
in Medicina Tradizionale Cinese

Autori: Mauro Navarra, Clementina Petrocco, Carlo Di Stanislao

Riassunto: Si analizzano origine, incidenza e meccanismi psicodinamici del pavor nocturnus e dopo un inquadramento in MTC e dopo aver messo in evidenza l’importanza semeiologica in età pediatrica, si presenta una piccola casistica personale raccolta in 8 anni di attività.

Parole chiave: pavor nocturnus, psicodinamica, medicina cinese.

"…iuveni armati, paria un paradisu,
esciano fore, non aveano paura,
contra el nimici mustranno lu visu; "

Anonimo, La Guerra dell’Aquila, Primo Cantare, vv 35, Codice Perugino miniato, 1450 ca.,
ed. critica a cura di Carlo De Matteis,
Ed. Textus, L’Aquila, 1997.

Si definisce pavor nocturnus (nigth terror degli anglosassoni) un episodio, della durata variabile da 1-2 minuti fino ad un massimo di venti minuti, che compare entro la prima mezz’ora dall’addormentamento, in coincidenza con il primo periodo del sonno in stadio D (1). Il bambino emette un grido, si drizza sul letto con gli occhi sbarrati e, sebbene non si svegli, gesticola come per difendersi da qualcosa di minaccioso. Il volto è pallido, il respiro ed il polso sono accellerati, l’espressione terrorizzata e la sudorazione profusa. Il bambino è inconsolabile, non riconosce né l’ambiente né le persone ed è praticamente impossibile entrare in contatto con lui. Alla fine dell’attacco segue un sonno profondo e tranquillo e quasi sempre al mattino amnesia dell’episodio (1-2).
Il pavor nocturnus occorre di solito nell’età prescolare e in ogni modo molto di rado dopo la pubertà; non infrequente l’associazione con enuresi e sonnambulismo.
Sul piano elettroencefalografico si è notato che il pavor si verificano in rapporto ad una parziale "arousal response" ad onde alfa il che conferma la validità dell’ipotesi di Kanner che lo differenzia dai comuni incubi (3).Questi ultimi, infatti, si verifica solo in rapporto al sonno lento profondo, in bambini più grandi, non vi sono movimenti di difesa ma piuttosto sensazioni penose di paralisi, costrizione del respiro ed angoscia che perdurano anche dopo il risveglio. Spesso è difficile distinguere il pavor da attacchi epilettici parziali a sintomatologia complessa, che possono assumere l’aspetto di manifestazioni stereotipate di terrore con automatismi e movimenti di difesa. Solo l’ECG chiarisce la diagnosi. Una forma di pavor senza movimenti di difesa è definito "sursaut". Il pavor è una "normale" e frequente reazione del bambino a piccoli traumi psicologici spesso facilmente identificabili (4) come ricoveri ospedalieri, spettacoli o racconti del terrore, perdita o assenza di un genitore, ecc. Freud ha identificato nel pavor collegamenti con la nevrosi d’angoscia, Abraham con complessi edipici e la Klein pre-edipici (1,4). In effetti, contrariamente all’opinione comune, è stata dimostrata, fin dagli anni ottanta, un’incidenza di livelli d’ansia più elevati che nella popolazione generale negli adolescenti ed adulti che hanno sofferto di pavor nocturnus. Nel trattamento buoni risultati si ottengono con benzodiazepine (diazepam), antidepressivi triciclici (imipramina) e psicoanalettici (metilfenidato). Sono state impiegate con successo varie forme di psicoterapia. In generale occorre indagare su eventuali cause ansiogene non banali quali possibili fattori di rischio per il futuro sviluppo psicoaffettivo.

L’unico linguaggio possibile con i bambini è quello corporeo e pertanto è l’osservazione (guardare, wang), la fase più importante delle semeiologia pediatrica. Qian Yi, celebre pediatra della dinastia Song (vissuto fra il 1035 ed il 1117) considerava di particolare interesse l’esame del viso e della costituzione (secondo i 5 movimenti, wu xing) per una accorta semeiotica pediatrica. Il colorito normale è roseo, mentre un colorito pallido, la sonnolenza e la mancanza di vitalità sono da considerarsi segni di squilibrio dell’energia e del sangue. La vitalità (intesa come reattività ed intelligenza) si determina non solo dallo sguardo (shenming), ma anche dalle condizioni cromatiche e trofiche di due aree specifiche: il centro dell’eminenza tenare ed il centro delle sopracciglia. A livello di queste aree sono collocati due punti d’agopuntura con lo stesso nome, yuji (ventre di pesce), in relazione con la vitalità in età pediatrica. In generale l’esame della mano ha gran valore predittivo. Si esaminano le immagini vascolari dell’indice dopo sfregamento, le tre barriere sulle pieghe di flessione del pollice, definite "hukou" (bocca della tigre), le proiezioni sulle cinque dita dei diversi zang/fu. L’osservazione del viso riguarderà la sua interezza, il suo colore e le sue singole porzioni. Il QI sarà proporzionale allo stato della fronte e della punta del naso, il jing relativo ai padiglioni auricolari, lo shen alla brillantezza degli occhi. Inoltre le labbra saranno correlate alla milza ed all’intestino tenue, le gengive allo yangming ed al sangue, i denti ai Reni, ecc. Se importante è anche ascoltare il timbro della voce, il pianto, il riso e raccogliere una adeguata anamnesi personale e famigliare, tutti concordano sull’utilità di una caratterizzazione generale di tipo costituzionale. La forma fisica, il tipo di carattere e d’attività, le meiopregie, possono costituire una utile indicazione diatesica (ed anche diagnostica e terapeutica). Questa metodologia costituzionalistica sarà soprattutto utile in campo fitoterapico e dietetico, molto meno nella scelta dei punti da massaggiare, moxare o pungere.

Abbiamo 5 diversi tipi costituzionali pediatrici:

• LEGNO (MU): bambini robusti, piuttosto tozzi soprattutto nei primissimi anni di vita, molto vivaci, irrequieti, nervosi. I capelli saranno castani o scuri, gli occhi, grandi e luminosi, marrone o neri. Tendono alle diatesi allergiche, alle sindromi ipercinetiche e spesso lamento osteocopi da crescita (soprattutto agli arti inferiori). Spesso presentano difficoltà digestive: crisi acetonemiche, intolleranze alimentari, nausea e vomito, ecc. Amano il movimento ed hanno una naturale predilezione per i sapori aspri (aceto, limone, ecc.).Possono soffrire facilmente di problemi d’acuita’ visiva (miopia) nei primissimi anni di vita (I e II infanzia).

• FUOCO (HUO): bambini molto armoniosi, con mani e piedi grandi, dita affusolate, testa ben modellata. Il colorito è roseo, gli occhi grandi, chiari, dolci e magnetici. Sono calmi ma emotivi e tendono alle somatizzazioni (ad esempio con l’inizio età scolare). Parlano presto e bene e rivelano immediatamente gran sensibilità ed intelligenza. Sensibilissimi ai rimproveri possono reagire con tristezza esagerata ai richiami dei genitori. Tendono alle iperpiressie da affezioni esterne, alle convulsioni ed anche all’epilessia. Spesso manifestano iperidrosi ma senza bromidrosi.

• TERRA (TU): Sono bimbi piuttosto grassottelli ma astenici, di grande appetito e con eccellenti capacita’ digestive. Spesso presentano una obesità prepubere che si normalizza alla pubertà. La testa è grande e rotonda, lo sguardo vivace ma mite, gli occhi piccoli ma luminosi. I capelli sono sottili, il colorito giallognolo. La cute grassa li porta a problemi dermatologici come crosta lattea, eczema seborroico, forma eritrodermica di Leiner. Prediligono gli amidi ed i dolci. Sono bambini che dormono bene ed amano dormire. Possono avere episodi diarroici o fenomeni di malassorbimento. Il rendimento scolastico è buono e risultano molto portati alla socializzazione.

• METALLO (JIN): magri, emaciati, pallidi ed inappetenti, sono bimbi chiusi, taciturni, poco socievoli. Il corpo è disarmonico con le diverse parti che si sviluppano con grandi irregolarità. La testa è piccola, ad uovo, il naso pronunciato, gli occhi poco luminosi. Hanno mani e piedi lunghi e tendono alla lassità legamentosa (con facili distorsioni). Sono definiti linfatici o catarrali e soffrono d’infezioni respiratorie ricorrenti fin dai primi anni di vita. La cute molto secca può anche risultare itttiosiforme. Amano il piccante (pepe, peperone, peperoncino, ecc.). Sono bambini apatici, che fanno le cose con molta lentezza e che amano molto dormire.

• ACQUA (SHUI): soggetti stenici, molto ben strutturati, con grandi articolazioni a notevole e rapido sviluppo, colorito scuro, capelli neri, testa grande, occhi grandi, neri, molto determinati, ma con uno sguardo che esprime profonda tristezza. Possono presentare turbe immunitarie importanti (sindrome di De Giorge, aggammaglobulinemia, sindrome di Louis-Barr), turbe neurodisrafiche e problemi urinari (enuresi, infezioni a ripetizione, ecc.). Hanno grande predilezione per il salato, temono il freddo (alopecia triangolare, monilothrix, ecc.) e anche forme areate di tipo autoimmunitario. Tendono alle infezioni cutanee (impetigini, micosi) che guariscono con grande difficoltà.

Naturalmente questi cinque tipi sono solo teorici e nella pratica si osservano metatipi derivanti dalle differenti combinazioni. In definitiva, poiché bisogna limitarsi ai segni più facilmente rintracciabili, va detto che:

Di un certo interesse sono l’esame della lingua e quello dei polsi, che comunque sono più difficili di quelli che si operano negli adulti.

La lingua va osservata ed interpretata come nel caso della glossoscopia dell’adulto (forma, colore, induido, motilità, ecc.), tuttavia una colorazione biancastra della patina è considerata normale nel lattante ed una lingua rossa e senza induido normale nel bambino (stato d’eccesso relativo di yang, considerato fisiologico).

Il polso può risultare utile solo dopo i quattro/cinque. Naturalmente la frequenza è più elevata che nell’adulto e si definisce polso frequente (come segno di calore) un polso che batte più di 8-9 volte per ciclo respiratorio e lento quello con 4-5 battiti per ciclo (segno di freddo) (3,4,18). Nei bambini, inoltre, non è possibile distinguere le tre sedi (cun, guan e che) e le varietà

Qian Yi nel suo Xiaoer yaozheng zhijue afferma che è importante la diagnosi morfotipologica (vedi prima), l’esame del viso e dei segni dell’indice, ma anche la palpazione (tsie) di alcune aree corporee (regione periombelicale per la zhongqi, sovrapubica per la yuangqi, dei retti addominali per il Daimai, il Chongmai ed il Renmai, dell’itto della punta per la zongqi) e di alcuni punti di agopuntura (4,19). Noi siamo soliti palpare (sentendo lo stato di granulosità, tensione, dolorabilità i punti gaohuang (BL43), baohuang (BL53), zusanli (St36), shanjuxu (St37) e xiajuxu (St39). I primi due punti sono in rapporto (secondo Maciocia) con il Polmone (ed il Po) ed il Rene (spirito Zhi), i tre punti "xia he" con i vari tratti del tubo digerente. Tutti e cinque questi punti hanno poi una relazione diretta con la nutrizione e questo ci consente di affermare che la respirazione, la nutrizione e la forza vitale sono essenziali nella fisiologia pediatrica. Abbiamo potuto osservare in corso di malattia delle membrane ialine (sette osservazioni) una ipotonia dei muscoli con flaccidità e rugosità della cute a livello del BL43 ed una dolorabilità spiccata (3 osservazioni) sui punti St37 e 39 in corso di sprue. Altri punti da palpare sono i "baliao" (dal BL31 al BL34), soprattutto età puberale. Una loro dolorabilita’ con sensazione palpatoria di "vuoto" (aree compressibili larghe e profonde) è facilmente presente negli ipogonadismi e nei ritardi puberali (sindrome di Klineferter, Babinsky-Froeler, ecc.).

Nell’infanzia o yang è debole ed immaturo e la Milza (come il Polmone) costretta ad un intenso lavoro. La Milza è yin nello yin (zu Tai Yin) e teme il freddo ed il tiepido (7). Se il freddo perverso (hanxie) entra nell’addome (fu) può dare manifestazioni soprattutto notturne (poiché il freddo e la notte sono yin). Tale freddo può essere sia climatico (fattori ambientali, bambini poco cautelati di notte) o alimentare (latte, latticini, eccesso di frutta e verdura).

Il bambino preferisce dormire in posizione prona (per proteggere addome e Milza). Piangendo curva il dorso. Il pianto e lamentosa e flebile, le 4 membra sono fredde, il volto pallido. Spesso coesistono diarrea, mucorrea, feci voluminose o malformate, anoressia, labbra screpolate, induido linguale spesso e bianco o lingua gonfia ed improntata. Il polso sarà lento e vuoto. Le linee dell’indice (wen) sono di colorito bluastro (penetrazione interna di freddo).

Bisogna disperdere il freddo e riscaldare la Milza (zhihan wenpi).

Daremo come alimentazione (7) cibi caldi e dolci naturali (cereali, carne di bue e di mucca) ed elimineremo i tiepidi ed i freddi (frutta, verdura, latte, latticini). Saranno inoltre eliminati gli eccessi amidacei: patate, faculenti, dolciumi. Al momento di coricarsi utile il miele. Molto utile la camomilla.

In agopuntura si useranno (anche moxati o massaggiati) MP1-3 (yinbai/taibai), MP 6 (sanyinjiao) e PC5 (jianxi) (formula dello Yi Xiao Ru Men). Secondo Mollard-Brusin utile il CV 12 (zhongwan) in moxa diretta. Secondo Kespì utili i punti CV5 (shimen) e CV12 (zhongwan) per favorire l’estrazione di jing e rinforzare lo yang.

In farmacoterapia cinese (6) polvere a base di Lindera strichnyfolia, Cyperus rotundus, e Alpinia officinalis.

In fitoterapia energetica con piante occidentali Tilia europea (EF) ed Erythrea centaurea (EF).

Sia i perversi esterni biotici (conseguenza di infezioni protratte o malcurate come wenbing fu qi) sia gli alimenti riscaldanti (arrosti, grigliati, eccessivo uso del sapore piccante) generano calore e fuoco che alterano il Cuore. Di notte la yangqi (che è anche wei qi) si riduce e non potendo controbilanciare i perversi questi si esprimono determinando il pavor.

Il bambino dorme supino e la paura di solito esplode alla vista della luce (un lampo improvviso ad esempio. Le crisi mostrano grida alte ed estrema agitazione, con estremità soprattutto superiori molto fredde. Di solito il sonno è agitato, le urine sono scarse e cariche e di odore forte, le feci secche e disidratate, il viso e le labbra rosse, l’induido linguale scarso, la lingua con punta arrossata, il polso rapido e forte (vasto). Le linee dell’indice (wen) sono vermiglie o violacee. Bisogna evitare gli arrosti, i fritti, le carni rosse e le cotture alla brace, dando alimenti freschi ed amari (verdure fresche, frutta). Prediligere le cotture a bagno Maria ed a vapore.

In agopuntura non usare moxa e trattare (anche con micromassaggio) il BL 15 (xinshu).

In farmacoterapia usato (per il forte calore) il periostracum Cicadae (derivato animale) e la Mentha ipocalyx (bohe) molto rinfrescante.

Il fitoterapia energetica Salix alba cortex (EF).

è la condizione più frequente dovuti ad eccessi scolastici o traumi psicologici vari e spesso persistenti. Durante l’infanzia il qi del bambino è immaturo e pertanto stress e surmenage soprattutto se protratti alterano lo Shen ed il Qi (6).

Le crisi avvengono in braccio alla madre ed il bambino continua a gemere urtando la testa contro il petto materno. Il sonno è agitato (continui cambiamenti di posizione) e popolato da incubi. Il viso e le labbra sono bianchi, con sfumature bluastre. Il polso e la lingua appaiono normali solo durante il sonno (anche al di fuori delle crisi) il polso si presenta rapido. L’indice non mostra segni particolari.

Bisogna calmare e tranquillizzare lo spirito. Tutti gli stimolanti ed i nervini (alcool, caffè, the, coca-cola) vanno eliminati. Utile il sapore amaro e gli aromi anche forti. Prima di coricarsi dare camomilla.

Punti attivi sono GV 20 (baihui) che il Dacheng segnala per la paura notturna del bambino, il BL15 (xinshu) e H9 (shaochong, ideogramma di giovane-shao- e di sangue-chong-).

Utile il micromassaggio e la stimolazione con lamina ungueale e magrain.

Utile decozioni con Zyzyphus fructus, Zyzyphus semen Mentha ipocaklyx ed Artemisia argy.

In fitoterapia energetica: Crataegus e Passiflora in EF.

Fra il 1989 ed il 1997 abbiamo trattato 9 casi di pavor nocturnus. Sei casi erano relativi a maschi (66.6%) e tre a femmine, con una età compresa fra i 5 ed i 9 anni (media 7 +/-2).

In otto casi (88%) è stato posta diagnosi di afflizioni e sforzi che agitavano lo Shen ed in un solo caso (12%) di vuoto di yang di Milza con penetrazione di freddo (bambina con macrosomia alla nascita e familiarità diabetica). Non abbiamo mai riscontrato particolari segni delle pieghe dell’indice, della bocca della tigre e del polso. Solo il caso con vuoto di yang di Milza mostrata costituzione Terra, in altri sei casi era presente una costituzione mista Legno e Fuoco e nei due casi restanti note metatipiche Fuoco, Metallo ed Acqua

In due casi (24%) era associato sonnambulismo ed in uno enuresi (12%).

Abbiamo indicato i punti da trattare con micromassaggio serale ai genitori e, in tutti i casi, consigliato un trattamento per 10 giorni al mese e per tre mesi.

Abbiamo aggiunto prescrizioni dietetiche ed EF con erbe occidentali in due somministrazioni ai pasti principali per un totale di 15 gtt/die di una miscela in parti uguali di Crateugus e Passiflora.

Le crisi sono scomparse completamente in due casi (24%), si sono nettamente ridotte (come gravità frequenza e durata) in quattro casi (48%) e nei restanti tre (28%) non si sono avuti risultati significativi. è interessante segnalare che uno dei casi refrattari era contrassegnato da enuresi ed il trattamento ha fatto regredire, dopo aggravamento iniziale, questo disturbo.

1. Galletti F.: Pavor nocturnus, Enciclopedia Medica Italiana, Vol. 11, Ed. USES. Firenze, 1984.
2. AAVV: Diagnostica differenziale delle manifestazioni parossistiche non epilettiche, in Lega Italiana contro l’Epilessia, 1982, 37-38:55-70.
3. Kales N.A.: Night terror, N. Engl. Med., 1974, 290:487-490.
4. Fischetti C.: Psicoanalisi infantile, Ed. Tascabili Newton, Milano, 1996.
5. Lacourte B.: Structouration de l’enfant, Rev. Fr. d’Acupunct, 1985, 44: 15-25.
6. Di Stanislao C., Cristiani L.: Agopuntura pediatrica: pavor nocturnus, TMA, 1990, 8: 68-70.
7. Bologna M., Di Stanislao C., Corradin M., Giovanardi C.M., Mazzanti U.: Dietetica Medica Scientifica e Tradizionale, Ed. CEA, Milano, in corso di stampa.