Sede de L’Aquila
Poliambulatorio Specialistico
Direttore Dr. F. Alleva
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Regione Abruzzo
Azienda Unità Sanitaria Locale 04 – L’Aquila
Presidio Ospedaliero S. Salvatore
Unità Operativa Complessa di Dermatologia & Centro Allergologico
Dipartimento di Medicina
Direttore: Prof. G. Bologna
Osservatorio Nazionale sulle Medicine non Convenzionali
Fondazione Ignazio Silone
Variazioni termografiche e capillaroscopiche
in un campione di pazienti
con malattia vibrazione meccanica di tipo
professionale,
trattati con agopuntura e principi vegetali,
Carlo Di Stanislao, Giovanni Flati, Dennis Konopachi,
Pierfrancesco Fusco, Enrichetta Gallo, Raffaele Ciarfella.
“Siamo
le storie che raccontiamo
e grazie ad esse veniamo ricordati”
Tim Burton,
Big Fish, 2004
Riassunto: Dopo aver descritto le caratteristiche ciniche ed etio-patogenetiche della angioneurosi da strumenti vibranti, gli AA riferiscono di uno studio clinico condotto su sei individui di sesso maschile, di età compresa fra i 35 ed i 41 anni (media 39 ± 1), tutti affetti da angioneurosi da strumenti vibranti di tipo severo 2-3SN, trattati mediante agopuntura sui punti taichong, guanyuan e daling e con Estratto Fluido di Melilotus officinalis. Esaminate le variazione termoflussimetriche, capillaroscopiche e cliniche.
Parole chiave: angioneurosi da strumenti vibranti, agopuntura. fitoterapia.
Abstract: After to have described the clynical and ethyo-pathogenetic characteristics of the angioneurosis from vibrating instruments, the AA report of one lead clinical study on six male sex individuals, age comprised between 35 and 41 years (medium 39 ± 1), all affections from angioneurosis from vibrating instruments of strict type 2-3SN, deal to you by means of acupuncture on the points taichong, guanyuan and daling and with Fluid Extract of Melilotus officinalis. Examined the thermoflummetric and capillascopic and clinical variation.
Key words: angioneurosis from vibrating instruments, acupuncture, phytotherapy.
Introduzione
L’effetto patologico di maggiore rilevanza indotto dalle vibrazioni ad alta frequenza è quello a carico dei vasi, che viene definito come «angioneurosi da strumenti vibranti» o «angiopatia da vibrazioni». L’insorgenza è conseguente ad un’esposizione per circa 2-5 anni a vibrazioni con frequenza compresa tra i 40 ed i 300 Hz e con una ridotta ampiezza di vibrazione (0,2 - 0,5 mm). L’insulto primario è il microtraumatismo vibratorio che è responsabile di una ipereccitazione del sistema nervoso periferico con alterazione della microcircolazione. Il fenomeno principale consiste in una risposta al freddo, normale come tipo (vasocostrizione) ma eccessiva per quantità, tanto da compromettere la circolazione nutrizionale a scapito delle necessità metaboliche cutanee locali. Tale fenomeno viene comunemente etichettato come «fenomeno del dito morto» o del «dito bianco» (vedi Foto sottostante)
si ha una perdita di sensibilità sulle dita delle mani che dapprima assumono un spetto pallido, poi cianotico ed infine iperemico (vedi Foto sottostante).
Viene in genere avvertita da una sensazione di freddo, parestesie, quindi fitte dolorose sulle dita delle mani e sugli avambracci. Si tratta di un fenomeno di Raynaud che potremmo definire di tipo occupazionale, che riconosce nel freddo e/o nell’uso dello strumento vibrante, l’elemento scatenante. Delle tre fasi suddette la prima è basilare mentre le altre due possono, in alcuni casi, non presentarsi. Nella patologia vascolare da vibrazioni difficilmente compaiono turbe trofiche maggiori, ma ueste sono, in casi avanzati, possibili (vedi Foto sottostante).
Differentemente da quanto avviene per le vibrazioni a bassa frequenza, che provocano vasodilatazione (ragione per cui vengono usate a scopo antidolorifico), le vibrazioni di ampiezza maggiore provocano vasocostrizione per un ipertono simpatico, come dimostra l’accertato aumento della liberazione di noradrenalina a livello delle terminazioni nervose periferiche[1]. Il microtraumatismo vibratorio stimolerebbe le terminazioni periferiche vascolari provocando uno stato di iperattività dei centri neurovegetativi superiori, produzione di noradrenalina e conseguente fenomeno di Raynaud. E stato inoltre prospettato, per l’origine dell’ipertono simpatico, un ruolo dei corpuscoli di Pacini come recettori sensitivi della branca afferente dell’arco riflesso della vasocostrizione[2]. Nonostante tale interpretazione prettamente funzionale, in forme cliniche di accentuata compromissione, sarebbero rilevabili alterazioni anatomopatologiche deponenti per una componente organica. A carico della parete delle arteriole sono descritte alterazioni di tipo sclerotico, che vanno da lievi segni di sclerosi subintimale fino all’interessamento massivo della tonaca media. L’endotelio appare iperplasico e rigonfio, con i nuclei aggettanti nel lume. Secondo recenti osservazioni vi sarebbe un danno di parete, originato dalle vibrazioni, che andrebbe dalla lesione dell’endotelio alla sua desquamazione con formazione di aggregati e microtrombi, neoformazione connettivale e ispessimento marcato dell’intima. Le vibrazioni inoltre danno luogo a modificazioni ematologiche, incrementando i neutrofili e l’ematocrito, riducendo la quota dei linfociti[3] [4]. In alcuni operai esposti si è notata una aumentata viscosità ematica conseguente ad aumento del fibrinogeno plasmatico ed aumento dell’aggregazione eritrocitaria; in altri casi sono stati dimostrati disturbi di ipocoagulabilità ematica. Le venule efferenti si presentano dilatate, l’endotelio tumefatto e la tonaca media sclerotica; il manicotto pericapillare mucopolisaccaridico è scarso e talora manca del tutto[5]. Molti autori distinguono diverse fasi di progressione di tale patologia, riconoscendo, nella durata e nella qualità dell’esposizione, la causa principale dei tempi di evoluzione. In una prima fase si distingue una lieve alterazione della microcircolazione a carico della mano e del braccio, accompagnata da alterazioni della sensibilità tattile e dolorifica, soprattutto in seguito all’uso dello strumento vibrante e dopo esposizione al freddo; in questa fase è presente anche un allungamento dei tempi di recupero dei valori basali della temperatura cutanea dopo test di esposizione al freddo. Lo spasmo arteriolare e di lieve entità e di breve durata. Nel secondo stadio vi è una accentuazione dei sintomi causati dalle alterazioni sensoriali e microcircolatorie, scatenati soprattutto dal freddo; subentrano parestesie alle mani, poi a tutto l’arto superiore, con intorpidimento e facile stancabilità della muscolatura delle braccia e sensazione di freddo. Le mani appaiono pallide, cianotiche e di temperatura inferiore alla norma. La muscolatura liscia arteriolare appare ipertrofica. L’esame fotopletismografico dimostra talvolta nel tracciato basale, più frequentemente dopo maniluvio in acqua fredda (5° C per 10’), una scomparsa dell’onda pulsatoria; la videomicroscopia del letto capillare nutritizio cutaneo dimostra, in condizioni basali, un normale numero dei capillari perfusi, con alterazioni morfologiche e delle caratteristiche del flusso. Nel terzo stadio si manifestano intensi spasmi arteriolari acrali, in genere durante l’attività lavorativa, con riduzione della forza prensile delle mani e fitte dolorose alle mani e agli arti superiori, tali da indurre l’operaio alla frequente interruzione dell’uso dello strumento vibrante. Dal punto di vista anatomopatologico sono presenti ispessimenti sottointimali che tendono ad occludere il vaso, aggravando la situazione di vasospasmo arteriolare. In tale fase le parestesie sono costanti e la sintomatologia si manifesta anche parecchie ore dopo l’interruzione del lavoro, talora anche nelle ore notturne. Le dita sono fredde, pallide ed è presente dapprima ipoestesia a carico delle mani, poi degli avambracci e di tutto il braccio. In questa fase appare chiaramente il fenomeno di Raynaud, espressione di una alterata vasomotilità arteriosa digitale, per una abnorme reazione di spasmo arterioso scatenata dal freddo. La termometria cutanea può rilevare valori basali inferiori alla norma, con ritardo del tempo di recupero dei valori basali dopo prova da freddo (oltre i 15 m’). La fotopletismografia può evidenziare alterazioni della morfologia e dell’ampiezza delle onde pulsatorie nel tracciato basale, ma classicamente rivela la scomparsa delle onde pulsatorie in più dita dopo il maniluvio da freddo. La videomicroscopia del microcircolo sulle pliche ungueali delle mani, permette di evidenziare una riduzione del numero dei capillari perfusi, alterazioni morfologiche con dilatazione e tortuosità delle anse, aspetti di gigantismo, diffuso edema dell’interstizio, con chiaro rallentamento del flusso. Un particolare quadro sintomatologico e legato all’uso di utensili con frequenza dominante dai 300 ai 1000 Hz (lucidatrici, levigatrici), con ampiezza di qualche centesimo di millimetro, di piccole dimensioni ma ad alta velocità. I disturbi vascolari trofici e sensitivi della mano insorgono in breve tempo (settimane o mesi): il dolore e urente, la mano è tumefatta e parestesica; tali alterazioni regrediscono in breve tempo dopo la cessazione dell’esposizione alle vibrazioni. Funzionalmente si tratta di un aumento del tono vascolare ben evidenziato dalla prova da freddo[6]. L’attuale classificazione, comunque, prevede quattro differenti stadi clinici[7]:
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Stadio |
Grado |
Sintomi |
|
0 |
— |
Non sintomi vasospastici in esposto a vibrazioni mano-braccio |
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1 |
Lieve |
Occasionali episodi di pallore alle estremità di almeno un dito |
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2 |
Moderato |
Occasionali episodi di pallore a carico delle falangi distale ed intermedia (raramente prossimale) di almeno un dito |
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3 |
Severo |
Frequenti episodi di pallore a carico di tutte le falangi della maggior parte delle dita |
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4 |
Molto severo |
Come in stadio 3, con associati disturbi trofici cutanei alle estremità delle dita |
Un altro tipo di classificazione è invece la seguente[8]:
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Stadio |
Sintomi |
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0SN |
Non sintomi in esposto a vibrazioni mano-braccio |
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1SN |
Torpore intermittente alle dita |
|
2SN |
Torpore intermittente o persistente, ridotta sensibilità tattile, termica e dolorifica |
|
3SN |
Torpore intermittente o persistente, ridotta discriminazione tattile e/o ridotta destrezza manuale |
La diagnosi della sindrome angioneurotica da vibrazioni si basa principalmente sugli esami di funzionalità vascolare[9]:
- esami di dispersione termica cutanea: termografia (per conduzione) e termometria (per irraggiamento);
- esami di funzionalità sfigmica digitale:
- indici di pressione arteriosa sistolica digitale: pletismografia, Doppler c.w., laser-Doppler (componente non pulsata);
- indici di emodinamica capillare: capillaroscopia, videomicroscopia dinamica.
La prova da freddo consiste nel fare immergere le mani del paziente in acqua a 5 °C per 10 minuti e registrarne quindi le variazioni rispetto al tracciato di base o rispetto ai valori di temperatura basale per la termometria cutanea. Ha un particolare rilievo diagnostico una marcata riduzione di ampiezza delle onde fotopletismografiche o una totale abolizione dell’onda pulsatoria dopo prova da freddo. Altrettanto importanti sono le indagini che esplorano il microcircolo: la capillaroscopia e la flussimetria laser-Doppler. La capillaroscopia rileva in molti di questi soggetti capillari con anse afferenti ed efferenti dilatate, con alterazioni della disposizione, presenza nei casi con maggiore compromissione di aree avascolari, aspetti di tortuosità e dilatazione delle anse afferenti, efferenti e dei tratti apicali, un plesso venoso subpapillare ben evidente, congesto ed un flusso rallentato e, meno frequentemente, la presenza di capillari giganti . Un altro esame di funzionalità del microcircolo e la flussimetria laser-Doppler che permette di seguire nel tempo, in modo molto sensibile, le variazioni di flusso durante il fenomeno di Raynaud. L’utilizzazione di tale metodica, interfacciata con un sistema esperto per la lettura del segnale e per eseguire esami sufficientemente lunghi per una stabilizzazione del segnale, ha apportato recentemente utili miglioramenti per la standardizzazione della metodica. La termometria cutanea può dimostrare, già in condizioni basali, una temperatura inferiore ai valori normali, ed un marcato allungamento del tempo di ripristino dei valori basali dopo la prova da freddo. Un’altra metodica di recente impiego e la ossimetria transcutanea (TcPO2) nel sangue capillare, che consente di indagare in modo iricruento il metabolismo tessutale secondario alla funzionalità del microcircolo. Una riduzione dei valori di TcPO2 digitale, nella misura del 30%, e stata riscontrata in soggetti con fenomeno di Raynaud; bisogna comunque tenere in considerazione il non chiaro rapporto tra TcPO2, e metabolismo cellulare, età, Hb, portata cardiaca, spessore cutaneo ed il necessario riscaldamento della cute con elettrodo per effettuare la determinazione[10]. Studi controllati dimostrano che l’agopuntura (manuale e con stimolazione elettrica), migliora lo stato circolatorio ed emodinamico a livello periferico[11] [12] [13] [14]. Due ricerche italiane (della metà degli anni ’90), tuttavia di bassa numerosità, dimostrano che l’agopuntura è efficace in corso di morbo e fenomeno di Raynaud[15] e nell’angiospasmo periferico dell’adulto[16]. Numerose, inoltre, sono le piante medicinali in grado di migliorare lo stato del microcircolo periferico[17] [18]. Fra queste, nel caso di turbe angioneurotiche appare di grande utilità il Melilotus officinlis, le cui sommità fiorite (vedi Foto sottostante) sono ricche di curarina e tannino, in grado quindi di rendere più fluido il sangue e più resistenti le pareti vascolari[19].
Studio clinico
La nostra casistica ha riguardato sei individui di sesso maschile, di età compresa fra i 35 ed i 41 anni (media 39 ± 1), tutti affetti da angioneurosi da strumenti vibranti di tipo severo 2-3SN. Tutti presentavano persistenza dei disturbi dopo sospensione lavorativa di 2-4 settimane e nessuna risposta al trattamento farmacologico con alfa-litici. Abbiamo eseguito sedute agopunturistiche bisettimanali (ogni 3-4 gg), per un totale di 8 sedute (un mese di terapia), con manipolazione manuale semplice e Per una durata singola di 30 minuti. I punti selzionati per “muovere il Sangue ed eliminare il freddo” sono stati: daling, taichong e guanyuan, quest’ultimo con aghi e moxa (wenzen)[20] [21] [22] [23] [24]. Circa il significato della scelta dei punti va annotato quanto segue[25] [26] [27] [28] [29]:
- Taichon come tutti punti con l’ideogramma chong[*][30] [31] è attivo sul Chong Mai[†] e sul Sangue[‡], inoltre favorisce la libera circolazione del Qi[§].
- Daling come punto shu del Ministro del Cuore favorisce la circolazione del Sangue.
- Guanyuan attiva la Yuanqi[**] e combatte il Freddo[††].
Abbiamo inoltre dato, in Estratto Fluido, 20 gtt dopo colazione e cena, di Melilotus officinalis, sempre per un mese. Abbiamo eseguito, all’inizio e alla fine della terapia, termoflussimetria dopo immersione in acqua a 5 C° ed indagine capillaroscopica. Il tempo di recupero della temperatura cutanea è espresso nel Grafico 1, mentre nel Graf 2 sono espresse, in valore percentuale per campo, le modificazione delle anse capillari. Più propriamente nel Graf. 1 è espresso, in minuti, il tempo di recupero termoflussimetrico dell’indice della mano destra dopo immersione in acqua a 5 C°, con valutazione ogni 10 minuti mediante termoflussimetro computerizzato.
Nel Grafico 2, invece, la percentuale, all’inizio (TO) ed alla fine del trattameto, di capillari alterati per campo capillaroscopico (deici, uno per ogni dito delle mani).
Mediante sistema di “rimodellamento mediano” (fornito dall’Unità Computerizzata Videocap 2000), abbiamo potuto notare un netto miglioramento (che presentiamo di seguito) della forma, volume e distribuzione capillare.
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A mo’ d’esempio presentiamo le immagini capillaroscopiche relative al caso di un levigatore, con passaggio da forma molto severa a situazione pressoché normale.
Anche se la numerosità del campione è stata scarsa ed è mancato un gruppo di controllo, l’andamento positivo, anche sotto il profilo clinico (Graf. 3) dopo refrattarietà al trattamento farmacologico, depone a favore di un’azione favorevole dell’agopuntura e della fitoterapia.
Indirizzo per chiarimenti
Carlo Di Stanislao
E-mail:
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