Editoriale
“Se riuscite a parlare in modo
brillante di un problema,
si può creare la consolante conclusione
di averlo
sotto controllo”
Stanley Kubrick
“Io abito la Possibilità
Una casa più bella della prosa
più ricca di finestre
superbe le sue porte
E' fatta di stanze simili a cedri
che lo sguardo non possiede.
Come tetto infinito
ha la volta del cielo
La visitano ospiti squisiti
La mia sola occupazione
spalancare le mani sottili
per accogliervi il Paradiso”
Emily Dickinson
Oggi non si può più rinunciare ad una impostazione
scientifica della Medicina, soprattutto per i notevoli risultati che con essa
sono stati conseguiti[1].
Quindi, il canone ipotetico-deduttivo, che caratterizza il metodo galileiano
delle sensate esperienze e deduzioni certe, diventa la sintassi della
moderna Medicina[2].
Però, come
ricorda Italo Scardovi[3],
esistono due categorie di fenomeni oggetto di studio della ricerca scientifica:
-
fenomeni che si ripresentano sempre allo stesso modo;
-
fenomeni che si presentano in modo diverso nelle loro manifestazioni individuali.
Per comprendere la struttura dei primi e le loro relazioni sono sufficienti una o poche osservazioni, mentre per i fenomeni della classe b), proprio a causa della loro variabilità, è necessario estendere l’osservato ad una numerosa casistica. Per i fenomeni della classe a) valgono le regole del determinismo che conducono a previsioni certe; invece, il determinismo non è più sufficiente a spiegare i fenomeni della classe b), per i quali è possibile una previsione solo su base probabilistica[4]. Come esempi, ricordiamo che poche osservazioni furono sufficienti al Redi per confutare la teoria della generazione spontanea delle forme viventi (1668), mentre Gregorio Mendel ebbe bisogno di eseguire molte ibridazioni per identificare i rapporti numerici contenuti nelle leggi della trasmissione ereditaria dei caratteri (1865)[5]. Per ricerca biologica intendiamo la ricerca applicata nei campi della Biologia, della Biochimica, della Biofisica, che costituisce la ricerca di base della Medicina. Essa mira essenzialmente a stabilire relazioni tra fenomeni della classe a) mediante modelli deterministici[6]. Con il termine ricerca clinica si intende ogni attività volta a valutare la validità dei risultati ottenuti dalla ricerca biologica nella pratica clinica. Sebbene esse non esauriscano le attività di ricerca in Medicina, ne costituiscono la parte più consistente. La ricerca clinica ha per oggetto fenomeni che presentano variabilità nelle loro manifestazioni individuali. La necessità di ciò, che, come riporta Vincenzo Di Bendetto, fu intuita anche da Ippocrate[7] scaturisce dal confronto tra il concetto, astratto per sua natura (come, ad esempio, la malattia), e il caso concreto (il malato), non essendo mai i casi uguali tra loro. Le leggi scoperte dalla ricerca biologica hanno valore in media, ovvero in situazioni ideali: non sempre la loro validità si manifesta in tutti i casi, come è provato, ad esempio, dal fatto che uno stesso trattamento terapeutico è efficace su alcuni pazienti, mentre non lo è su altri. Si pensi alla scoperta dei recettori 5-HT3 che controllano il meccanismo dell’emesi. Gli antagonisti di tali recettori dovrebbero offrire una protezione completa dall’emesi a tutti i pazienti neoplastici trattati con chemioterapia emetogena, mentre nella pratica clinica, da soli, offrono protezione dal vomito a meno della metà dei pazienti che ricevono elevate dosi di cisplatino. Cosa accade in ciascuno dei soggetti che vomita, malgrado abbia ricevuto una dose adeguata di antiserotoninergici? Molte ipotesi possono essere formulate, dall’esistenza di altre vie di innesco dell’emesi, alla impossibilità che il farmaco giunga a bloccare tutti i recettori. Per il singolo paziente vale il modello del black-box: conosciamo l’input (la terapia), possiamo valutare l’output (la risposta), ma non sappiamo cosa accade realmente proprio in quel paziente. In tale condizione non resta che chiedere all’input di spiegare l’output, ma la relazione che ne consegue è necessariamente di tipo statistico: modulando l’input (esattamente come fosse una causa), si giunge a valutare statisticamente le modificazioni sull’output; la previsione per il singolo soggetto ha quindi natura probabilistica, in quanto differenti possono essere gli output, a parità di input. Nella relazione tra teoria e prassi, tra legge scientifica e caso singolo, sono da ricercarsi le ragioni della fondamentale importanza della ricerca clinica, in quanto è la sola a consentire l’acquisizione di conoscenze ultime in Medicina. Quindi, anche per i fenomeni che presentano variabilità, la logica del processo conoscitivo è quella del metodo galileiano, solo che la relazione di causalità si stempera nella variabilità (si parla non più di cause, ma di determinanti) e la previsione da deterministica si fa probabile[8]. Il principio di confutazione di una legge, basato sullo scolastico ad destruendum sufficit unum, ha bisogno di una molteplicità di osservazioni ed ha natura probabilistica (test statistico). Si osservi che, nel momento in cui si rinuncia al sogno positivista di giungere alla conoscenza del tutto a partire da quella delle singole parti, l’introduzione di nuove teorie non modifica la struttura logica del processo sopra delineato, sebbene possa considerevolmente aumentare la precisione delle previsioni[9]. Al contempo, la consistente vendita di enciclopedie mediche, l’esistenza di rubriche fisse di Medicina in molti periodici, il successo editoriale di saggi divulgativi e l’elevata audience di programmi televisivi dedicati esclusivamente o in parte ad argomenti medici costituiscono la risposta alla crescente domanda sociale di conoscenze di Medicina, domanda che è in perfetto accordo con il rilievo dato al benessere fisico dai valori della Società occidentale. Ma qual è la qualità della risposta? Spesso ci si limita a fornire ricette per specifici problemi. Solo a volte è sostanzialmente corretta, ma quasi sempre di tipo deterministico[10]. Ad esempio, il rilievo che viene dato alle notizie di scoperte di promettenti strategie nella lotta contro il cancro, com’è il caso recente degli inibitori dell’angiogenesi, congiuntamente alla perentorietà con cui ne viene presentato il funzionamento, inducono il pubblico a ritenere che si è ad un passo dalla sconfitta della terribile malattia, così che restano oscuri i motivi per cui sia necessario tanto tempo per passare dalla scoperta della ricerca di base alla sua introduzione nella pratica clinica, creando sconcerto ed anche anomia, soprattutto quando si è affettivamente vicini ad una persona malata. Per analizzare la qualità ella “risposta” prodotta dalla Rivista e dal Sito, dobbiamo porre altre questioni. L’impegno intellettuale di fornire uno strumento, da cui trarre suggerimenti per un atteggiamento più corretto del medico, di fronte all’oggetto delle sue cure ed al soggetto della sua professione, e a tutta la società, come punto di origine delle attitudini della medicina, merita un rispetto che supera le convinzioni personali. Le richieste dei "clienti" della medicina, arrivano oggi condizionate della macchina di un’informazione veloce e imprecisa. Tempestività e rapidità dell’informazione consentono infatti di veicolare quantità enormi di nozioni e novità, che richiedono tempi di comprensione e di assimilazione, molto diversi da quelli di solo venti o trent’anni orsono. I progressi, od i supposti progressi, delle tecnologie medico/curative, le "scoperte" ed i risultati delle ricerche vengono trasmessi ai clienti della medicina in modo bruto e semplicistico, con particolari spesso incomprensibili per un profano, quasi sempre attraverso un’informazione caratterizzata da un certo sensazionalismo giornalistico, che porta a credere nella immediata applicabilità ed efficacia delle stesse "scoperte". Tutto questo produce confusione, difficoltà ad identificare gli scopi più ragionevoli ed i limiti della medicina e la richiesta di "accelerare" l’applicazione di modalità terapeutiche, non sempre validate e qualche volta potenzialmente dannose. Una delle posizioni più discutibili è quella degli inserti divulgativi di medicina, che rispecchiano e alimentano questa velleità di accelerazione delle applicazioni medico scientifiche. La medicina (tutta, convenzionale e non) deve preoccuparsi dell’informazione che la riguarda, considerando i tempi, le velocità d’apprendimento, le capacità d’assimilazione dei suoi clienti. Un’ "agenzia etica" potrebbe dare indicazioni sulle informazioni "di base" da fornire al pubblico, soprattutto su "scoperte" o novità in campo medico. Per esempio l’informazione sulle proprietà di una nuova molecola, dovrebbe essere preceduta da nozioni elementari non a conoscenza in genere dal pubblico, del tipo: di quanto tempo la ricerca necessita per essere validata, dopo quanto tempo il farmaco che ne deriva può essere sperimentato e in quale contesto, quali sono i tempi perché il farmaco possa essere messo in commercio nel Paese in questione (questo è il tempo di uso che interessa al pubblico). Sarebbe una utile, semplice e ripetibile operazione culturale. La libertà degli individui, rispetto alle scelte che riguardano la vicenda salute/malattia, subisce ancora delle limitazioni, che si possono ascrivere in parte all’interpretazione degli gli scopi più conosciuti e tradizionali della medicina: prevenire, diagnosticare, guarire, fare pronostici e quando non è possibile, curare, sollevare dalle sofferenze. Questi obiettivi, caricati come sono, di valenze etiche, hanno sempre fornito un alibi di ferro al medico per esercitare il suo potere, indipendentemente dalla soggettività del malato[11]. Non si deve dimenticare che per secoli il ruolo del medico è stato assimilato a quello di un sacerdote-filosofo, custode della salute, che stabilisce e detta le regole per evitare "il male", che fa rispettare queste regole, a dispetto della volontà del paziente. Solo di recente si è avvertita la necessità di fornire il medico le abilità per accompagnare i malati alla scelta delle modalità per mantenere la salute, per guarire o avvicinarsi alla morte senza soffrire. E’ ovvio che il ruolo tradizionale ha permesso al medico di limitare la libertà di scelta del paziente - per il supposto bene del paziente - facendogli subire acriticamente l’imposizione di una medicina madre e padrona. Bisogna però anche considerare che una responsabilità nel provocare eccessi nelle decisioni mediche, va ascritta alla totale delega al medico ed alla medicina di scelte sulla salute individuale, la stessa delega che, paradossalmente, è alla base di quella reazione incontrollata che ha portato a interpretazioni irrazionali del concetto di libertà individuale. Si è così prodotta una grave crisi nel rapporto medico-paziente che da una parte vede l’incontrollata, ma comprensibile, reazione del pubblico ad atteggiamenti impositivi della medicina e dall’altra svela, insieme alle velleità di potere della medicina, anche le sue responsabilità sociali[12]. Il rapporto medicina/libertà dell’uomo, si gioca su diversi fronti: la confezione di piani terapeutici più utili all’affermazione della clinica o della sperimentazione, che al benessere del malato costretto a subirli; l’applicazione di tecniche sofisticate e sproporzionate alle aspettative dei pazienti; il ricorso a strategie curative che obbligano al rispetto scrupoloso di regole, orari, limitazioni dei rapporti interpersonali e al disprezzo delle abitudini più elementari; gli obblighi (morali) di partecipare a campagne di prevenzione, screening di massa, costosi per la società e qualche volta più dannosi che utili; l'infantilizzazione del malato, a cui si impone il totale affidamento alla struttura sanitaria ed ai suoi dipendenti; il totale abbandono di chi non ha più niente a che fare con la medicina che guarisce, perché è malato cronico, anziano al termine della vita, o paziente al termine di una malattia inguaribile[13]. Ma vi è un’altra libertà, che la medicina può condizionare, quando si propone come strumento nella lotta contro il dolore. Si tratta ovviamente di intendere cosa significhi "dolore" e capire lo stretto rapporto che lega dolore e libertà. Parlo non del dolore che riteniamo "insensato" o "senza significato" (clinico e morale), ma di quel dolore che è possibilità e volontà di sentirsi parte del proprio corpo e quindi del mondo: di quel mondo "sensibile", da cui l’essere umano può essere alienato, una volta che tutto sia anestetizzato ed il dolore vinto. La medicina, perseguendo uno dei suoi più alti scopi ("sedare dolorem"), può dimenticare il dolore come valore e la sofferenza, intesa come "patire e compatire", come "solidale sofferenza" non solo ai dolori del mondo, ma anche ai "doloretti privati" (così Dorothe Solle) delle separazioni o del cancro. Questa non è apologia del dolore, ma una attenzione maggiore al rischio di anestetizzare le sensibilità, il sentimento di solidarietà con il dolore, soprattutto con i dolori che non potranno mai essere vinti, ma solo alleviati (come quelli "sociali"), il pericolo di limitare una sensibilità non legata solo al piacere, ma al concetto di libertà. Allora la lotta indiscriminata e senza limiti del dolore è anche lotta alla libertà. Le teorizzazioni sulla medicina ed i suoi scopi corrono il rischio di non vedere la loro fine per inflazione, oppure, ciò che non è un pericolo inferiore, che la loro fine possa solo essere virtualmente immaginata o pensata come uno sviluppo infinito di ipotesi ramificate e ri-ramificate e ri-ri-ramificate e ri-ri-ri-ramificate ecc.ecc.ecc. Questo giochetto, che bloccherebbe il tentativo di riflessione su ogni argomento, risulterebbe particolarmente preoccupante per la medicina, non tanto per la prospettiva dell’impegno immane, quanto di discutibile utilità, ma perché mi sembra possa ammantare di nuovo la medicina dei suoi deliri di onnipotenza[14]. Mi chiedo infatti come mai un tentativo simile, non sia stato ancora fatto per gli scopi dell’architettura, dell’economia, o della filosofia, dell’agraria, della medicina veterinaria, o che so io. L’immane progetto di abbracciare l’universo delle medicine nella ricerca di scopi comuni, mi provoca un certo disagio: lo stesso che si prova di fronte a certe perfette gabbie "logiche", dalle quali è impossibile uscire e questo malgrado possa avere, tra gli altri, l’effetto positivo di rimettere in discussione i vari terrori miei (di medico) e del pubblico: quelli della medicina tecnocratica fatta di robot, per dei robot; della medicina impegnata ad allungare la vita, che cerca da più di mezzo secolo una soluzione al cancro (non viene il sospetto che il cancro rappresenti oggi la morte più "naturale"?); della medicina che calpesta la dignità (e ognuno sa cosa è per lui la sua dignità) per dimostrare quanto è valida questa o quell’altra tecnica (o peggio questo o quell’altro sorridente e rassicurante luminare); della medicina degli eccessi, e degli estremi, delle nascite programmate, clonate e "verificate" in embrione, delle morti pilotate ed assolutamente indolori. In definitiva ciò di cui siamo certi e di cui ci siamo fatti portatori, è la convinzione (profonda) che la medicina ha un privilegio ed una peculiarità: essere oggetto e soggetto di un approccio con la persona umana, dove contano in modo essenziale e singolare i rapporti, la comunicazione ed il contatto con le persone. Solo il medico ha il diritto di vedere dinanzi a sé nella sua nudità, fisica e metaforica (e psicologica), l’essere umano nascente, vivente, morente e morto. Solo la medicina può ridurre l'essere umano a semplice oggetto di osservazione, in ogni sua parte, ogni sua cellula e componente e far sì - allo stesso tempo - che questa osservazione produca gli effetti della cura delle mamme: guarire e mantenere la salute, quando può, far "sentire bene" e "consolare" quando non può[15]. La medicina naturale può aiutare gli individui ad avere, oltre alla salute, anche uno stato psicofisico appagante? Cosa definisce uno stile di vita salutare a livello mentale e spirituale? Questi i temi che, in modo rigoroso, abbiamo affrontato ed intendiamo dibattere. Affidarsi infatti al naturale e all’alternativo in modo fideistico riteniamo sia sbagliato e pericoloso. Le cure miracolose e le pozioni magiche appartengono alla storia di secoli passati: ormai per definire l’opportunità di intraprendere una determinata terapia, si procede con la valutazione del rapporto rischi-benefici. Si tratta di un’operazione necessaria laddove i rischi siano noti, ma anche i benefici non devono essere da meno. La valutazione non è però estendibile a tutti i tipi di terapia soprattutto quando non ci sono le informazioni sufficienti, situazione che caratterizza ancora molte terapie non convenzionali. Eppure sono molti i pazienti che si rivolgono a questo tipo di intervento, spesso guidati dall’insoddisfazione rispetto alla medicina tradizionale, spesso dalla diffidenza verso i farmaci e i loro effetti collaterali. Ma finora nessuno ha detto che la medicina alternativa non ne abbia, anzi. Un recente studio americano dimostra che, nell’arco di un anno, su circa 8000 malati di cancro, il 7,1% ricorre alla naturopatia, all’agopuntura e ai massaggi, l’11,6% alla chiropratica[16]. Più della metà delle donne tedesche colpite da cancro mammario usa terapie complementari[17] come integratori vitaminici o preparati a base di sostanze vegetali, ma sono poche quelle che ne conoscono gli eventuali rischi. Nella maggior parte dei casi vengono considerate terapie complementari a quelle tradizionali, ma, per esempio, la terapia Di Bella e la cartilagine di squalo vengono promosse come cure per il cancro quando invece non lo sono. In alcuni casi, inoltre, è ben nota l’interazione con le terapie in corso: l’iperico, per esempio, usato per trattare la depressione, interferisce con un ampia gamma di farmaci; in altri non è ancora chiaro in quanto mancano test di confronto o di combinazione con i trattamenti standard. Infine, sono stati riconosciuti effetti dannosi in seguito all’uso di miscele di erbe che vanno sotto il nome di Essiac e di formula Hoxley, usati per migliorare le capacità del corpo di combattere il tumore. Riscontrati danni anche con la terapia con il vischio, che dovrebbe stimolare il sistema immunitario, con la cartilagine di squalo che dovrebbe bloccare il flusso sanguigno verso la massa tumorale, e con il laetrile, un composto estratto dal nocciolo di albicocca[18]. Ciò che noi auspichiamo (e per cui ci stiamo impegnando) è di fare in modo che la formazione dei medici si estenda anche a questo settore, quanto meno per avere la possibilità di monitorare l’uso che ne viene fatto dai pazienti ed eventualmente dare risposte adeguate sui rischi e benefici di tali metodi. Ciò che dobbiamo fare è separare “le perle dal fango”, valutare le procedure più attendibili, i rischi, il rapporto costo-beneficio, sia in campo scientifico che non convenzionale.
Carlo Di Stanislao
[1] Bicchieri C.: Ragioni per credere, ragioni per fare. Convenzioni e vincoli nel metodo scientifico, Ed. Feltrinelli, Milano, 1988.
[2] AAVV: Medicina Critica, Ed. Delfino, Roma, 2004.
[3] Scardovi I: L’inferenza induttiva nella ricerca scientifica: annotazioni storiografiche. In I Fondamenti dell’Inferenza Statistica, Ed. Dipartimento Statistico Università di Firenze, Firenze, 1978.
[4] Cugini P.: Pensieri aforismatici di un metodologo clinico (su l'uomo, la vita, la medicina, la scienza e la filosofia), ed. SEU, Firenze, 2004.
[5] Scandroglio R.: Annotazioni di biologia cellulare, Ed. Monduzzi, Roma, 1979.
[6] Tugnoli Pattaro S.: Sviluppi critici del pensiero scientifico moderno nella ricostruzione metodologica di Ernest Nagel, Ed. CLUEB, Bologna, 1991.
[7] Di Benedetto V.: Il medico e la malattia. Ed. Einaudi, Torino, 1986,
[8] Trombetta C.: Guida alla tesi di laurea. Appunti per una metodologia del lavoro scientifico, Ed. Bulzoni, Milano, 1977.
[9] Di Stanislao C.: Introduzione a Medicando, Ju Zirè, 2004, 1: 4.
[10] Ikeda D., Simard R., Bourgeault G.:
[11] Santuosso A.: Libertà di cura e libertà di terapia. La medicina tra razionalità scientifica e soggettività del malato, Ed. Il Pensiero Scientifico, Roma, 1998.
[12] Cippi D., Sconocchia S.: Ars et professio medici. Humanitas. misericordia, amicitia nella medicina di ieri e di oggi, Ed. CLUEB, Bologna, 2003.
[13] Bobbio M.:
[14] Spinanti S.: Chi decide in medicina, Ed. Zadig, Roma, 2004.
[15] Goodman K.W.: Etica, informatica e medicina, Ed. Il Pensiero Scientifico, Roma, 1999.
[16] AAVV: Appropriatezza ed efficacia in oncologia. Il ruolo della farmacoepidemiologia, Ed. Il Pensiero Scientifico, Roma, 2000.
[17] Caraglio C.: Cancro, Ed. De Vecchi, Milano, 2003.
[18] Zazzetta S.: La salute in un filo d’erba, http://www.dica33.it/argomenti/medicina_alternativa/filoderba.asp, 2004.