L'AGOPUNTURA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE OSTEOARTICOLARE DA AMILOIDOSI NEI PAZIENTI IN EMODIALISI CRONICA

L'AGOPUNTURA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE OSTEOARTICOLARE
DA AMILOIDOSI NEI PAZIENTI IN EMODIALISI CRONICA
Enrica Pugnetti, Alberto Lomuscio, Giovanni Valentino

Cinque pazienti in emodialisi cronica con dolori articolari secondari ad amiloidosi sono stati sottoposti a un ciclo di agopuntura-moxibustione. La gravità del dolore è stata valutata con una scala visiva analogica (VAS), e il riposo notturno con una scala a punteggio (da 0 a 3). Sono stati anche valutati l'attività fisica, la frequenza quotidiana degli episodi dolorosi, l'assunzione di farmaci analgesici e i fattori di esacerbazione. In tutti i pazienti il VAS al termine del ciclo di agopuntura risultava ridotto (da un valore medio di 5.8 a 2.3 per spale e ginocchia; da 6.8 a 2.5 per polso e mano); il punteggio del sonno era ridotto (da 2.0 a 1.0), come pure la frequenza del dolore e l'assunzione di farmaci.

Five patients on long-term hemodialysis with chronic articular pain secondary to amyloidosis have been treated with acupuncture-moxibustion. The severity of pain was evaluated by an analogic visual method (VAS), and the nocturnal sleep was evaluated by a standard (0 to 3) score. We have also studied their physical acitivity, daily frequency of pain episodes, analgesic drugs administration and worsening factors. In all the patients VAS at the end of acupuncture therapy was reduced ( from a mean value of 5.8 to 2.3 as regards shoulder and knee; from 6.8 to 2.5 as regards wrist and hand); sleep score was reduced (from 2.0 to 1.0), as well as frequency of pain and drugs administration.

I pazienti con insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico sviluppano col tempo un particolare tipo di amiloidosi, con deposizione di materiale proteico soprattutto in prossimità delle articolazioni e manifestazioni algiche di intensità notevole.

Scopo di questo lavoro è di analizzare la fisiopatologia di questa affezione dal punto di vista della MTC, della Medicina Occidentale, e dipresentare i risultati dell'uso dell'Agopuntura associata alla moxibustione in un piccolo gruppo di pazienti selezionati affetti da questa patologia.

In MTC, l'insufficienza renale cronica può essere classificata tra le patologie dello Zang Rene, le cui funzioni sono fondamentali: il Rene conserva, mantiene e trasmette la Yuanqi, l'energia ancestrale ricevuta dai genitori, e dal Rene origina lo Yin e lo Yang di tutto l'organismo. In quanto madre dello Yin esso è il fondamento dei liquidi, inumidisce organi e tessuti, rappresenta la massima potenzialità e quindi governa la crescita e la riproduzione; come madre dello Yang riscalda, attiva, dinamizza, e permette il metabolismo di organi e tessuti.

Il Rene domina il metabolismo dell'acqua: come parte del Riscaldatore Inferiore riceve i liquidi assorbiti dall'Intestino Tenue e dal Colon, e li vaporizza per separare la quota pura dall'impura. La prima viene conservata con un meccanismo di chiusura e inviata alla Milza, la seconda viene inviata alla Vescica grazie alla funzione di apertura e quindi eliminata.

Inoltre il Rene promuove i compiti degli altri organi e visceri importanti nel ciclo dei Jinye (liquidi organici): la Milza, il Polmone, l'Intestino Tenue, il Colon.

Il Rene assicura la raccolta del Qi insieme al Polmone, e domina le ossa assicurandone il trofismo e i midolli (sia l'emopoietico che il tessuto nervoso). Anche l'orecchio e i capelli, come pure gli orifizi del basso, sono dominio del Rene.

Infine, il Rene è la sede della volontà (ZHI), quella forza psichica che permette la concretizzazione dei desideri tramite l'azione (1).

La patologia di quest'organo, viste le sue peculiarità, si manifesta quasi esclusivamente come vuoto, mentre i segni di eccesso sono relativi.

Nell'insufficienza renale, il metabolismo dei Jinye è completamente alterato: prevale la funzione di chiusura con oligoanuria, accumulo di liquidi e mancata separazione del puro dall'impuro. In Medicina Occidentale si parla di iperazotemia, ipercreatininemia, aumento volemico fino all'edema polmonare acuto. I visceri Stomaco, Intestino Tenue e Colon continuano ad assorbire liquidi, ma il Rene non aiuta la Milza a vaporizzarli e a farli salire. Inoltre, la Milza non riceve dal Rene lo Yang necessario per il suo normale funzionamento. La Milza così sovraccaricata non distrbuisce più correttamente i sapori agli organi, l'energia ancestrale renale non ha più il supporto dell'energia nutritiva e si consuma ulteriormente. La Milza inoltre non può più svolgere correttamente il suo compito di Maestro dell'umidità, che pertanto ristagna sia per un deficit di distribuzione che per un deficit di drenaggio, provocando una sintomatologia caratterizzata da anoressia, dispepsia , nausea.

In breve tempo si ha anche stasi dei liquidi organici, con edemi che progressivamente si condensano formando catarri-freddo (Tan-Han). La sostanza che si deposita è polimero di una proteina del complesso maggiore di stocompatibilità e la patologia viene classificata tra le amiloidosi. Essa, rispettando il movimento implicato nella sua formazione (la Terra-Milza) ha una notevole affinità per i connettivi. Questo Tan-Han provoca una sensazione di arti pesanti e senza forza, con dolenzia sorda o acuta, nonchè parestesie. La sintomatologia, come tutte le patologie da umidità, è fissa, di lunga durata, a evoluzione costante e ingravescente.

Col tempo, la diminuita capacità di purificazione del Rene nei confronti dei liquidi, con conseguente loro ristagno, provoca calore latente negli organi (Fu Re Zhong), condizione descritta da Guillaume e Kespi nel 1993 e, più recentemente (2), da De Berardinis et Al.: in altre parole, tutto ciò che esaurisce il Jing di un organo crea calore compensativo fino a quando esiste il Jing innato del Rene, e viene poi espresso al suo massimo. I segni di calore presenti nel paziente con insufficienza renale cronica (irritabilità, cefalea, insonnia, crampi muscolari, prurito con lesioni da grattamento, lingua rossa e fissurata) possono essere spiegati in questo modo, o anche con la liberazione dello Yang di Fegato per la concentrazione dello Yin.

Tornando alle conseguenze della maldistribuzione dei sapori, anche il Polmone non è nutrito adeguatamente dala Milza, non riceve l'energia Yang e Yin dal Rene, e i liquidi possono intasarlo (edema polmonare acuto). Inoltre il Polmone, come madre del Rene, subisce un eccessivo prelievo energetico nel tentativo di colmare il deficit renale, non riesce più a svolgere la sua funzione di Maestro della secchezza e quindi non riesce a far scendere i liquidi verso la vescica. Gli effetti sono un peggioramento dell'oliguria, un'insufficiente nutrizione della pelle, e una sua scarsa lubrificazione che spiega la comparsa di secchezza, desquamazione e prurito (3).

L'amiloidosi da beta-2 microglobulina rappresenta attualmente una delle complicanze più invalidanti dell'emodialisi cronica: l'aspettativa e la qualità di vita dei pazienti con amiloidosi sistemica sono peggiori di quelle dei dializzati ingenere. Il deposito di fibrille interessa le articolazioni, i legamenti, i dischi intervertebrali, le ossa ma, anche se più di rado, il sottocutaneo, i vasi sanguigni e i reni.

Sindrome del tunnel carpale. E' definita, insieme all'artropatia distruttiva da lesioni ossee, come la più importante manifestazione clinica dell'amiloidosi dei dializzati (4). Il nervo mediano, che passa attraverso un canale del polso e nella regione prossimale del palmo è compresso dall'ingrossamento del legamento trasverso del carpo, dei tendini dei muscoli flessori e del tessuto perineurale dovuti al deposito di amiloide. La sintomatologia comprende ipostenia, dolore alla mano, soprattutto alle prime tre dita, e talora irradiato all'avambraccio. La terapia è perlopiù chirurgica (5).

Artropatia periferica. Si presenta con dolore, edema e versamento in grosse articolazioni come le ginocchia, le spalle, i gomiti, le anche, i polsi e le caviglie, con infiltrazione di fibrille di amiloide nell'osso e nelle sinovie, con fibrille libere nel liquido sinoviale. Spesso nelle ossa vicine sono presenti erosioni e lesioni cistiche che riflettono i depositi di beta-2 microglobulina.

Lesioni tendinee Possono presentarsi come tenosinoviti dei flessori delle dita in cui sia i tendini che le guaine sono infiltrati di amiloide, oppure con rottura tendinea dopo traumi di lieve entità: è descritta la "mano del dializzato", che consiste nell'associazione di dito a scatto, sindrome del tunnel carpale e masse sottocutanee di amiloide sul dorso del polso con contrazione della mano e atrofia dei muscoli palmari.

Spondiloartropatia. I primi a essere interessati sono i dischi intervertebrali cervicali, seguiti da quelli lombari e toracici superiori. I pazienti lamentano dolore cervicale eventualente irradiato alle spalle o alle braccia e dolore lombare, che possono evolvere fino alla paraparesi o alla tetraparesi nel caso che si verifichi un corllo vertebrale.

Sistema scheletrico non assiale. Le aree favorite per lo sviluppo di lesioni cistiche contenenti sostanza amiloide sono l'acetabolo, il femore, l'omero, la tibia, la pelvi e le ossa carpali. Queste lesioni possono essere un reperto radiografico occasionale, ma possono anche dare fratture patologiche (6).

Calcoli renali. Questi calocli sono composti da una matrice proteica simile alla beta-2 microglobulina, reagente agli anticorpi anti- beta -2 insieme a una certa quantità di calcio.

Masse sottocutanee. E' una manifestazione più rara, che consiste nel deposito di sostanza amiloide nel tessuto sottocutaneo, più spesso nella regione poplitea, glutea, vulvare o inguinale, come pure in vicinanza dei polsi. Queste masse sono fisse, non dure, immobili e non fluttuanti; non è presente dolenzia spontanea o flogosi. Una massa poplitea può divenire dolente con la flessione del ginocchio o anche rompersi nello spazio articolare e associarsi a emartri ripetuti e danni alla sinovia (7).

Depositi sistemici. Depositi di microglobulina sono evidenziabili nei vasi sanguigni sia venosi che arteriosi come noduli subendoteliali sporgenti nel lume del vaso. Gli organi più coinvolti sono il cuore, il tratto gastrointestinale e i polmoni. Si tratta di lesioni generalmente asintomatiche, anche se sono descritti casi di perforazione intestinale probabilmente dovuti a ischemia della parete (8).

Elemento cardine per porre un sospetto diagnostico di amiloidosi da beta-2 microglobulina è la storia clinica di una lunga permanenza in dialisi, soprattutto se iniziata in età avanzata, in un paziente con sindrome del tunnel carpale o algie della colonna cerviale, lombare o delle spalle, oppure con frattura patologica del collo del femore.

La radiografia convenzionale mostra lesioni radiotrasparenti, generalmente con sottili margini sclerotici nel contesto della pelvi, del carpo, della spalla o del femore, che possono presentare problemi di diagnosi differenziale con le cisti da iperparatoridismo secondario. Le vertebre possono mostrare erosioni dei margini ossei, sclerosi reattiva e restringimento dello spazio discale. Si tratta però di un esame che sottostima lesioni estese senza dare informazioni sulle condizioni dei tessuti molli periarticolari, e viene pertanto usato nella diagnosi iniziale o come procedura di screening.

La TAC e la risonanza nucleare magnetica sono di grande utilità per le spondiloartropatie e le lesioni più estese dello scheletro non assiale, in particolare per la spalla, struttura complessa e spesso interessata da lesioni a più livelli. Una rottura della cuffia dei rotatori, una degenerazione dei tendini e una involuzione fibroadiposa delle masse muscolari periarticolari con riduzione dello spazio subacromiale possono essere diagnosticate meglio con queste tecniche (soprattutto la RMN), che può dare utili indicazioni al chirurgo ortopedico (9).

L'ecografia può dare informazioni dettagliate su strutture tendinee, muscolari e sui tessuti molli.

La scintigrafia ossea spesso non evidenzia le lesioni più piccole e sottostima l'estensione dell'amiloidosi.

Tutte queste metodiche possono far sospettare un'amiloidosi da microglobulina, ma la diagnosi definitiva si basa sulle informazioni bioptiche: i siti bioptici comprendono le cisti ossee, la sinovia delle articolazioni interessate, le masse eventualmente presenti nei tessuti molli, e naturalmente i tessuti asportati chirurgicamente durante l'esplorazione del canale carpale, la fissazione delle fratture o nelle procedure eseguite a livello della colonna vertebrale.

Il problema principale di questi pazienti, il dolore, viene spesso sottovalutato e raramente affrontato adeguatamente. Il dolore è presente nella quasi totalità dei pazienti affetti da amiloidosi, è spesso multifocale, legato alla multifocalità della malattia, e di intensità crescente con l'aumentare delle lesioni ossee, articolari e legamentose. Può essere esclusivamente somatico o presentare anche una componente neuropatica, come nella compressione del midollo spinale, del nervo mediano al polso o dei nervi mediano, radiale e ulnare nella loro porzione prossimale per patologia della spalla (9). Si tratta quindi di un dolore complesso che si cronicizza, e ciò da un lato comporta un ulteriore cambiamento delle abitudini di vita del paziente, già gravato dalle sedute dialitiche, e dall'altro interferisce anche col suo carattere e sul modo di affrontare il dolore con modificazioni comportamentali della vita di relazione. E' noto infatti come il dolore cronico conduca a lungo andare all'isolamento e coinvolga la sfera emotiva con alterazioni della personalità e con gravi sequele ansioso-depressive. Oltre a ciò, il dolore presenta in questi pazienti problemi di terapia farmacologica cronica di una certa complessità.

L'uso cronico di anti-infiammatori è controindicato per l'insufficienza renale cronica e per gli effetti collaterali che consistono in gastriti, emorragie gastriche e alterazioni della crasi ematica. La realativamente lunga aspettativa di vita non induce il terapeuta in Italia all'uso degli oppioidi, anche per la difficoltà della ricettazione, mentre in altri paesi gli oppioidi in dosaggi bassi vengono routinariamente usati nel controllo del dolore benigno. La carbamazepina e altri farmaci ad azione centrale per il dolore neuropatico hanno un elevato rapporto rischio-beneficio, ed è necessario un dosaggio ematico delle loro concentrazioni due o più volte al mese, mentre i barbiturici, le benzodiazepine o i tranquillanti maggiori non danno garanzie di trattare anche la componente somatica del dolore, anche s epossono essere utili per indurre un certo grado di rilassamento muscolare e per migliorare l'ansia e l'insonnia spesso legate al dolore cronico. Gli antidepressivi triciclici possono essere utilizzati, nonostante i loro numerosi effetti collaterali, come terapia per la depressione e l'ansia e per il controllo sulle vie centrali serotoninergiche del dolore.

Per tutti questi motivi, è di grande utilità un approccio non farmacologico, e tra i vari tipi di terapia non farmacologica, di grande interesse è l'agopuntura associata alla moxibustione.

Abbiamo studiato 5 pazienti (4 donne e un uomo) di età media 60.4 (52-69) anni, in trattamento emodialitico da una media di 14.4 (7-20) anni, che lamentavano algie nelle sedi di localizzazione tipica dell'amiloidosi da beta-2 microglobulina.

I pazienti sono stati valutati con un questionario, presentato loro prima dell'inizio della terapia, dopo 5 settimane, al termine della terapia e dopo 1 e 3 mesi dal termine. Il questionario riguardava l'intensità del dolore, misurata con scala analogica visiva (VAS), la frequenza con cui compariva nella giornata, la sede, eventuali periodi di assenza del dolore, i fattori di esacerbazione , il grado di autosufficienza in casa e fuori, l'attività fisica possibile, la qualità del riposo notturno e i farmaci assunti.

Come mostra la Tabella 1, il dolore era presente con intensità medio-alta in 2 o 3 sedi in tutti i pazienti, tutti i giorni, molte volte al giorno. I periodi di sollievo dal dolore duravano al massimo qualche ora. Il dolore era esacerbato (Tab. 2) dal freddo o dall'umido, dall'affaticamento e in 4 pazienti anche dalla ositzione sdraiata, problema importante per il disagio causato dalla lunga permanenza a letto durante l'emodialisi. I pazienti erano tutti autosufficienti, ma si dichiaravano limitati nelle faccende domestiche da molte volte al giorno (3 pazienti) a sempre (2 pazienti). L'unica attività fisica possibile era qualche breve passeggiata; nessun paziente lavorava. Due dei pazienti non assumevano analgesici, mentre gli altri tre assumevano FANS a dosaggio submassimale tutti i giorni. I disturbi del sonno erano definiti da un punteggio riassunto nella Tabella 3. Il punteggio medio dei pazienti era 1.8. Nessuno dei pazienti aveva subito interventi chirurgici per risolvere i dolori somatici. I reperti radiologici erano positivi per lesioni cistiche amiloidotiche nella testa omerale e nelle ossa carpali.

L'anamnesi secondo la MTC tiene conto dell'età media di inziio della dialisi (intorno ai 50 anni), che depone per un precoce consumo dell'energia ancestrale, energia particolarmente scarsa in una paziente che ha riferito 6 aborti sponatnei e 2 figli con talassemia, mentre un'altra paziente aveva sofferto di TBC polmonare e renale.

L'agopuntura è stata praticata in 10 sedute settimanali della durata di 20 minuti ciascuna, con pazienti in posizione seduta, e associata alla moxa. Sono stati usati aghi monouso in acciaio, dimensioni 0.16 x 30 mm in numero massimo di 10 per seduta. La moxa, effettuata con i sigari comunemente in commercio, è stata usata per riscaldare i meridiani, per promuovere la regolare circolazione del sangue e dell'energia, rallentata dall'insufficiente energia del rene, per combattere l'umidità stagnante e i Tan Han, e per tonificare l'energia.

In tutti i pazienti sono stati moxati i punti 4 VC e 20-21-23 V e punti in tonificazione il 3 R e 3 MP, perchè sono punti che rinforzano l'energia ancestrale del rene e lo nutrono, e in particolare hano le seguenti funzioni:

4 VC Guanyuan, Barriera della sorgente: Vi convergono i 3 meridiani yin e il Chong Mai, è punto di concentrazione dello yin-sangue e ha un'azione tonificante sull'energia ancestrale

20 V Pishu, Shu della milza: Il QI emerge alla superficie, e rafforza la milza, regola l'umidità, stimola la diuresi, promuove la discesa dell'impuro

21 V Weishu, Shu di stomaco: Regola lo stomaco, rafforza la milza, permette la discesa del QI, disperde l'umido e dissolve gli accumuli

23 V Shu di rene: Nutre lo yin di rene, ne sostiene lo yang, riceve il QI, regola l'acqua, cura il vuoto di Jing, regge l'orecchio

3 R Taixi, Grande valle: Nutre QI e yin di rene, calma lo yang, promuove la ricezione del QI del polmone, nutre la terra per generare il metallo, regola Chong e Ren Mai

3 MP Tai Bai, Grande bianco: Mobilita le energie corrispondenti al movimento Terra, tonifica la milza, regola il QI, disperde l'umidità

Inoltre, sono stati aggiunti punti specifici per ogni localizzazione del dolore: 5 TR e 8 MC per la sindrome del tunnel carpale, 34 VB e 8 F per la gonalgia, 15 GI per le spalle, 13 o 17 V per le algie interscapolari, 10 MP per il prurito, e il loro significato è il seguente (oltre all'azione locale A-Shi):

5 TR Waiguan, Barriera esterna: Punto luo; punto chiave di Yangwei; è un punto diaforetico, che rinfresca il calore, libera i canali, riattiva i collaterali, elimina dolori e flogosi

8 MC Laogong, Palazzo del lavoro: Ha una forte azione di rianimazione, rinfresca il cuore e il sangue, calma lo spirito, allevia il dolore e il gonfiore, dissolve i Tan e l'umido

34 VB Yanglingquan, Fontana della collina yang: Punto Hui dei muscoli, calma il fuoco di fegato, disperde il caldo umido, riattiva i collaterali, tratta il ristagno di QI

8 F Ququan, Sorgente della curva: Drena il fegato, regola la circolazione del QI, rinfresca il caldo

15 GI Janyu, Angolo della spalla: Punto di riunione con Yangqiao, che presiede alla funzione motrice dei muscoli; disperde il vento, l'umido e i catarri, libera le articolazioni e disperde il prurito

13 V Feishu, Shu di polmone: Favorisce la discesa del QI di polmone, ne regola lo yin e il sangue

17 V Geshu, Shu del diaframma: Punto Hui del sangue, nutre il QI, lo yin, il sangue

10 MP Xuehai, Mare del sangue: Tonifica il sangue, purifica il calore del sangue e lo rinfresca, disperde il vento; utile nelle affezioni pruriginose; punto anastomotico con Chong Mai

Visto il ridotto numero di pazienti, non è stata possibile un'analisi statistica convenzionale, ma solo una discussione dei risulati caso per caso.

La paziente B (Tab. 4) ha ottenuto risultati soddisfacenti sul dolore ai polsi e spalle (VAS medio iniziale 8.2, finale 3), insoddisfacenti sul dolore alle mani (VAS iniziale 5.5, finale 5). Al termine del trattamento è comparso un dolore stabile alle ginocchia, per le quali però non è stata trattata, in quanto all'inizio del trattamento non l'aveva dichiarato. La frequenza di comparsa del dolore è scesa da molte volte al giorno a 1-2 volte, e i periodi di remissione del dolore sono passati da zero a diversi giorni. Pur non migliorando l'atteggiamento depressivo, è però migliorato il riposo, che è passato da 3 a 1 (Tab. 8) e l'assunzione di farmaci, il cui dosaggio si è ridotto a un quinto. I benefici si sono mantenuti per un mese, dopo il quale il dolore è aumentato di nuovo, ed è stato affrontato con un secondo ciclo di agopuntura. Nessun risultato sulla sindrome del tunnel carpale.

Il paziente C (Tab. 5) ha visto scendere il VAS medio iniziale da 6.5 a 2, anche se gli altri parametri sono rimasti pressochè invariati, fra cui l'assunzione di farmaci (peraltro già molto scarsa fin dall'inizio) e la depressione.

La paziente D (Tab. 6) non ha avuto anch'essa alcun risultato sulla sindrome del tunnel carpale, ma il dolore alle spalle e interscapolare è passato da un VAS medio di 6.5 a zero, con diminuzione della frequenza del dolore da molte volte al giorno a 1 o 2; il sonno è migliorato (Tab 8) e anche l'assunzione di farmaci, che sono stati sospesi del tutto.

La paziente R (Tab. 7) ha avuto fino alla quinta seduta risultati modesti sul dolore alle spalle, tanto che dalla sesta seduta il 15 GI è stato sostituito col 10 IT, con buoni risultati: il VAS medio è passato da 5.9 a 1.2, è diminuita la frequenza di comparsa del dolore (da molte volte a 1-2 volte al giorno), ed è migliorato il sonno (Tab. 8). La paziente non ha mai assunto analgesici. Anch'essa non ha avuto miglioramenti sulla sindrome del tunnel carpale.

La paziente Rs fin dalla quarta seduta ha abbandonato lo studio mostrando notevole insofferenza, riferendo malessere generalizzato e peggioramento del dolore, ma un atteggiamento comprensivo ha permesso di appurare che era peggiorato solo il dolore ai polsi, che lo stato fisico generale non era preoccupante, e che la paziente desiderava soltanto interrompere la terapia: l'anamnesi della paziente, inoltre, rivelava ripetute crisi depressive e scarsa compliance a qualsiasi intervento terapeutico (rifiuto alle cure)

Si è trattato, nel complesso, di una terapia molto ben tollerata, efficace soprattutto nel ridurre l'intensità del dolore alle spalle e alle ginocchia, il consumo di farmaci analgesici, nel migliorare il sonno e la qualità della vita (si ricorda che il decubito supino durante la dialisi esacerbava il dolore in quasi tutti i pazienti).

Il VAS medio calcolato per tutti i pazienti in tutte le localizzazioni è passato da 5.8 a 2.3, calcolando anche la neocomparsa di dolore alle ginocchia in due pazienti. Il VAS medio ai polsi e alle mani è passato da 6.8 a 2.5; bisogna però ricordare che la sindrome del tunnel carpale resta una patologia con precisa indicazione chirurgica, suscettibile di terapia fisiatrica e palliativa solo in attesa di questa.

Gli effetti sono stati limitati dal tempo, problema che si rileva frequentemente in ambito agopunturistico, ma che è bilanciato dalla possibilità di ripetere la terapia a cicli.

Tabella 3: DISTURBI DEL SONNO

0 = Assenti

1 = Fatica allardomentamento, risveglio precoce (sonno riposante)

2 = Risvegli ripetuti (sonno non riposante)

3 = Insonnia da dolore (sonno pressoché asente)

SPALLE		POLSI	GINOCCHIA
Pre	6,5	6,5	0
Post 5	3	3	0
Termine	0	2	3
1 M	7	4,2	4,5
3 M	4,2	10	0

SPALLE		POLSI	GINOCCHIA
Pre	5,5	5,2	7
Post 5	5,5	3,5	5
Termine	3,5	0	0
1 M	2	3	3
3 M	0	5,5	6

B		C	D	R
Pre	3	0	3	2
Termine	1	0	2	1
1 M	1	0	2	1
3 M	2	0	3	0

Tabella 2: FATTORI DI ESCERBAZIONE
Sintomo	B	C	D	Rm	Rs
CALDO	#	#		#
FREDDO	§	§	#	§
MASSAGGIO O SFREGAMENTO	#			§
SEDERE		#	#	§
STARE IN PIEDI			§	§
STARE SDRAIATO	§	#		§
CAMMINARE	#	§	#	§	§
CORRERE	§	§	§		#
ALZARSI DAL LETTO		§	§	§
TOSSIRE			§	§
AFFATICARSI	§	§	§
FARE SFORZI	§	§	§
VIBRAZIONI			§
ANSIA			#	§
MOVIMENTI BRUSCHI	§		§	#
CLIMA UMIDO	#	#		§
CLIMA CALDO		§
CLIMA FREDDO
ALCOOLICI
RUMORE
BEVANDE CON CAFFEINA
EMOZIONI FORTI
§ = Esacerbazione
# = Miglioramento

SPALLE		POLSI	MANI	GINOCCHIA
B	9	7,5	5.5	0
C	6,5	0	0	6,5
D	6.5	9,5	6,5	0
Rm	5.5	5,2	0	7
Rs	0	6	0	5,5

SPALLE		GINOCCHIA
Pre	6,5	6,7
Post 5	3	3,2
Termine	2	2,2
1 M	2,5	2,7
3 M	0	0,2