Azienda Sanitaria Locale 04 L'Aquila Ospedale S. Salvatore Divisione Dermatologica Centro Allergologico Primario: Prof. G. Bologna

Impiego della formula tradizionale cinese Gui Zhi Tang
nel trattamento sintomatico della dermatite atopica dell'adulto.

Autori:
Carlo Di Stanislao, Roberto Gatto

" Ma l'obbiettivo principale della terapia galenica è quello di correggere,
espellere gli umori alterati e di regolare il grado della temperatura,
mediante medicamenti assunti per via interna"
Coturri E.: Claudio Galeno, De Theriaca ad Pisonem, 
cap. XVIII, Ed. Olschki, Firenze, 1959.

Riassunto: Si forniscono i risultati clinici ed ematochimici di uno studio condotto su 47 individui atopici adulti che hanno impiegato una formula erboristica cinese definita Gui Zhi Tang. Si conclude che il prodotto, pur senza immunomodulazine, svolge un'efficace azione di controllo sintomatologico.

Parole chiave: dermatite atopica dell'adulto, SCORAD, Gui Zhi Tang

Premessa

La dermatite atopica (D.A.) persiste dopo la pubertà in un numero ristretto di individui (circa l'1%), con manifestazioni tenaci, indovate principalmente alle pieghe e spesso con sovrapposizioni da piogeni (1). La D.A. dell'adulto riguarda per lo più individui di sesso femminile (rapporto M/F 2:1) e con esordio tardivo (attorno ai 3-4 anni d'età). La permanenza in età adulta non è correlata con i livelli assoluti di IgE e non necessariamente associata ad altre espressioni di atopia (congiuntivite, rinite, asma) (2).

Le esacerbazioni a seguito di stress emotivi, alimenti istaminoliberatori e condizioni climatiche particolari, sono difficili da tenere sotto controllo (1-2).

Le terapie topiche steroidee e sistemiche con antistamici[a], cortisonici[b]  e ciclosporina A[c]  necessitano, sovente, di lunghi periodi e pertanto non sono scevre da effetti collaterali (3-4). Anche l'impiego di ultravioletti A e B (antipruriginosi ed immunosopressori[d]) e di interferone beta-2-ricombinante è riservato alle forme più gravi e tenaci (3-4)[e]. Una forma affatto peculiare di fotochieterapia di recentissima attuazione è quella che impiega UVB a banda stretta (311 nanometri) e sali del Mar Morto (5). Denominata foto-balneoterapia sincronizzata o Tomesa (Totes Meer Salz) riproduce le condizioni microclimatiche del Mar Morto ed è efficace nelle forme anche tenaci di dermatite atopica (6).

Mentre esistono varie segnalazioni sull'efficacia di miscele di erbe cinesi nella D.A. in età pediatrica, non vi sono convincenti segnalazioni nell'adulto (7).

Considerata una forma da Umidità e Calore la D.A. si giova di formulazioni differenti o anche di singoli principi da impiegare, ad esempio, per prevenire e curare le sovrapposizioni da piogeni (8). Molte perplessità hanno destato alcune ricerche che avvertono sulla tossicità diretta o secondaria (da inquinanti come metalli pesanti) legata a prodotti dell'erboristeria cinese (9).

Poiché la formulazione Gui Zhi Tang[f] libera il biao ed al contempo controlla l'Energia corretta giovando sia allo Strato Wei che Ying può ragionevolmente ritenersi utile in corso di D.A., in sostituzione dei farmaci chimici sopraindicati (10-11).

Casistica clinica

Allo scopo di valutare l'efficacia clinica obiettiva e subbiettiva della formula Gui Zhi Tang in estratto secco· nella D.A. dell'adulto, abbiamo condotto una ricerca, non randomizzati né controllata, su un gruppo consecutivo di adulti di ambo i sessi, con forme di media gravità di D.A. che non rispondevano ai soli topici steroidei ed antistamici (anti H1 ed idrossizina) per via orale.

Le caratteristiche generali della coorte sono riportate nella Tab. 1

Tutti gli individui, dopo aver firmato un consenso inrfomato (12), assumevano 1,5 g/bis in diem, in acqua tiepida, di polvere di Gui Zhi Tang•, presa regolarmente a stomaco pieno dopo colazione e dopo cena. Il periodo attivo ha avuto la durata di 90 giorni ed il follow-up di 2 mesi.

Sono stati esclusi dallo studio donne in gravidanza o pazienti con grave compromissione mentale.  Ogni paziente è stato sottoposto a visite prima quindicinali (periodo attivo) e poi mensili (follow-up), per un totale di otto visite per paziente. Sono stati eseguiti controlli all'inizio ed alla fine della terapia che hanno riguardato i seguenti parametri ematochimici[g]:

• Emocromo

• Glicemia

• Colesterolo

• Azotemia

• Creatininemia

• Uricemia

• Transaminasi

• Fosfatasi alcalina

• Bilirubina

• IgE totali

• Proteina cationica eosinofila (Ecps)[h]

• Esame urine.

Nel caso di variazioni dei parametri funzionali midollari o epato-renali o di disturbi dispeptici i pazienti venivano esclusi dalla terapia. In caso di acuzie i pazienti (che entravano nella fase attiva dopo un wash-out di almeno due settimane e quindi presentavano forme franche di eczema) potevano usare (misurandone la quantità in cm dopo opportuno addestramento) impiegare topicamente idrocortisone-butirrato in veicolo cremoso ed alla concentrazione dell'1%.

Solo 6 pazienti sono usciti, in periodi diversi (Tab. 1) dallo studio e nessuno a causa di modificazioni ematochimiche o disturbi gastrointestinali.

L'indice di gravità è stato valutato secondo lo SCORAD (13), sistema numerico di riferimento accettato a livello internazionale.

Nella  Fig. 1 sono riportati i valori numerici relativi al periodo attivo (T0-T1) ed al follow up (T3).

I pazienti venivano registrati su apposite cartelle con visualizzazione dell'area colpita e possibilità di valutare l'estensione in cm-quadri della dermatite.

Nella Fig. 2 sono riportati i valori medi dell'area colpita in decimetri quadri, registrati ai tempi T0, T1 e T2 espressi come in precedenza.

Nella Fig. 3 invece, abbiamo riferito l'impiego medio, in cm/die, d'idrocortisone butirrato per via topica.

Infine, nella Fig. 4 sono riportati i livelli di IgE e dell'ECPs che non hanno mostrato variazioni indicative a fine terapia e durante il follow-up, indicando che i principi vegetali presenti nella formula usata non svolgono né azione immunomodulante né influenzano l'attività degli eosinofili.

Risultati differenti avevamo ottenuto (17) nel 1997-1998, con una diversa formula[i] impiegata su 20 bambini atopici, in cui sia le manifestazioni cliniche che i dati di laboratorio erano migliorati in modo molto indicativo.  Mettendo a confronto le due formule risulterebbe che la Kokia scoparia (Fushen), unico elemento distintivo fra le due, è in grado di influenzare in network citochino dell'esaltata risposta Th2.

Conclusioni

Date le attuali conoscenze sui meccanismi di base della flogosi cutanea, si può ragionevolmente affermare che (14) i principi che compongono la formula denominata Gui Zhi Tang, agiscono sulla liberazione di istamina e sulla via metabolica delle prostaglandine, senza modificare i meccanismi di regolazione della risposta Th2 (15) [j], almeno per periodi piuttosto brevi di somministrazione.

In relazione ai dati attuali sugli studi farmacologici anche in vitro, si può ragionevolmente ritenere il principio Gui Zhi il più efficace sotto il profilo antiflogistico ed antipruriginoso (16).

L'assenza di fitoderavati dotati di tossicità acuta e cronica e la totale mancanza di effetti indesiderati (18-20), rendono la formulazione di grande interesse pratico nella terapia sintomatica (prurito, eritema, eczema) del paziente atopico adulto.

Coorti più numerose, studi randomizzati e controllati e follow-up di maggiore durata, saranno in futuro necessari per avvalorare questi risultati. Alla luce poi di alcune recenti review (21), sarebbe forse opportuno formulare combinazioni che, partendo da formule classiche, prevedano anche l'impiego di principi con funzioni immumnomodulanti (ad esempio Wu weizi). 

Bibliografia

1. Mark R. (ed): Eczema, Ed. Duniz, Edimburgh, 1992.

2. Leung D.Y.M.: Atopic Dermatitis: from Patogenesis to Treatment, Ed. Springer, Austin, 1996.

3. Rothe M.J., Grant-Kels J.M.: Atopic dermatits: an update, J. Am. Acad. Dermatol, 1996, 35:1-13.

4. Breheler R., Hildebrand A., Luger T.A.: Recent developpement in the treatment of atopic eczema, J. Am. Acad. Dermatol., 1997, 36: 983-994.

5. Cooper K.D.: New Therapeutic approches in atopic eczema, Cin. Rev. Allergy, 1993, 11: 543-559.

6. Patrone P., Stinco G.: Studio sull'efficacia e la tollerabilità della foto-balneo-terapia Tomesa nella dermatite atopica, Dermatologia, 2.000, 1 (2): 61-70.

7. Shean M.P., Rustin M.H.A., Atherton D.J. et al :Efficacy of traditional Chinese herbal therapy in adult atopic dermatitis, Lancet, 1992, 340: 13-17

8. Brostoff J.: Prodotti erboristici cinesi e dermatite atopica, Not. All., 1994, 34:40-45.

9. Schuler G., Fritsch P.: Uno sguardo sul  trattamento futuro dell’Eczema in Mark R. (ed.): Eczema, Ed. M. Duniz, Edinburgh, 1992. pp 261-284

10. Gatto R., Di Stanislao C.: Dispense di farmacologia cinese, Ed. CSTNF, Torino, 1998. 

11. Bensky D., Barolet R.: Farmacologia Cinese: Formule e Strategie, Ed. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2.000.

12. Monti M.: Il consenso informato in dermatologia, ed. Mediamix, Milano, 1998.

13. AAVV: Dermo-Index, Ed. Novartis, Milano, 1999.

14. 14.  Giusti F., Giannetti A.: I meccanismi di base della infiammazione cutanea, Giorn. It. Dermatol. Venereol., 2000, 135 (1): 49-62.

15. AAVV: Embrionic Encyclopedia of Life Science, Nature Publishing Group, London, 1999.

16. Shaoxi W. & Ningru G : Skin care by chinese botanicals, Journal off Applied Cosmetology, 1999, 17 (4): 170-172.

17. Di Stanislao C., Nibid A., Bologna G.: Allergie e piante cinesi, Sillabo Medico, 1998, 1: 10-15.

18. Schultz V.: Rational Phytotherapy. A physians’guide to herbal medicine, Ed. Springer, Berlin, 1998, pp 12-21.

19. Tang W., Eisebrand G.: Chinese Drug of Plats Origin, Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1992.

20. Chang  H.M., But P.P.H.: Pharmacology and Applications of Chinese Materia Medica, Voll. I and 2, World Scientific Publications, Singapore, 1987.

21. Dominici T., Paoluzzi L.: Schisandra chinesis, Wu Wei Zi, TMA, Italian Journal of Holistic Medicine, 2.000, 28: 12-27.

Indirizzo per estratti e chiarimenti

Dott. Carlo Di Stanislao
Ospedale S. Salvatore 
Divisione Dermatologica-Centro Allergologico
Piazzale Giulio Natali
67100 L’Aquila
Tel. 0862368642/729
Fax. 0862313500
E-mail: [email protected]

[a] Si veda: AAVV: AntiH1, Clin. Exp. Allergy, 1999, 1 (Supp): 8-75.

[b] Si veda: Zanussi C. (a cura di): Glucocorticoidi in Medicina, Ed. Masson Italia, Milano, 1987.

[c] Si vedano:

• Giannetti A.: Ciclosporina e Dermatite Atopica, 72° Congresso Nazionale SIDEV, Firenze, 15-18 ottobre 1997, Abstract Book, Ed C.S.S., Firenze, 1997: pag. 176.
• Finzi A., Marinovich M.: Dermofarmacologia, Ed. UTET, Torino, 1999.

[d] Si legga: UO di Dermatologia ASL 04 L'Aquila: Il Sole: modalità d'uso, Ed. Restiva, Milano, 1997.

[e] In alcuni casi molto gravi ed inveterati sono state instaurate strategie terapeutiche più complesse come fotoferesi (Mohala G., Havarath N., Stevens S.: Miglioramento della qualità della vita in una paziente con dermatite atopica grave trattata con fotoferesi, J. Am. Acad. Dermatol., 1999, 40: 780-792 in Current Medical Litterature, Ed. Italiana, 2000 3(1).), fotochemiotrapia extracorporea (Prinz B., Michelson S., Pfieffer C., Plewig G.: Applicazione e durata protratta di fotochemioterapia extracorporea nella dermatite atoopica grave,, J. Am. Acad. Dermatol., 1999, 40: 577-582 in Current Medical Litterature, Ed. Italiana, 2000 3(1).), ovvero impiego di farmaci antiallergici ad attività antileucotrienica come il suplatast tosilato (Kimata H., : Potenziamento selettivo della produzione di IgE, IgG4 e citochine delle cellule Th2 durante il fenomeno di rebound nella dermatite atopica e prevenzione con il splatast tosilato, Ann. All. Asthma Immunol., Ed. It., 1999, 82:293-295.

[f] La formula è estratta dallo Shang Han Lun di Zhang Zhong Jin e tratta le sindromi esterne da Vento e Freddo. E' anche indicata nelle dermopatie a carattere cronico e di tipo eczematoso. L'estratto secco si compone di:

Principi							Dosaggio %

Cinnamomum cortex, Guizi					22.0%

Paeonia alba radix, Baishao				22.0%

Zinziber officinalis rhizoma recens, Shangjiang	11.0%

Clycyrrhyza uralensis radix praeparata, Gancao	11.0%

Ziziphus jujuba fructus, Dazao				10.0%

Per ulteriori approfondimenti:

• Ming O.: Common-used prescription of TCM, Ed. Shanghai College of Traditional Chinese Medicine, Shanghai, 1989.

• Gatto R.: Schede dei prodotti pronti, Ed. Laodan, Milano, 1999.

• Cinnammomum 5 Ò,  Prodotto fornito dalla Lao Dan S.r.l. di Milano.

[g] Si veda: Carter W.J.: Interpretazione degli esami di laboratorio, Ed. CE.D.RI.M., Milano, 1988.

[h] Vedi: Di Stanislao C., Bologna G.: Appunti sulla proteina cationica eosinofila nella patologia allergica, Sillabo Medico, 1998 2: 5-9.

[i] 

[j] Le citochine che orientano un'ipertroduzione Th2 di IgE ed IgG4 sono essenzialmente le interleuchine 4-5-10 e 13.