Regione Abruzzo
Azienda Unità Sanitaria Locale 04 – L’Aquila
Presidio Ospedaliero S. Salvatore
Servizio Ambulatoriale Interdipartimentale di Agopuntura e Moxa
Responsabile: Dr. C. Di Stanislao
Due casi di dolore associato a zoster gangrenoso in soggetti diabetici trattati con il Distinto Cuore-Piccolo Intestino ed il Curioso Yin Wei Mai
Autori: Daniela Lorusso, Enrichetta Gallo, Peierfrancesco Fusco & Carlo Di Stanislao
“Il nemico dello spirito nell'uomo non ha trovato semplicità, ma sofisticazione”
George Santayana
Riassunto: Dopo una breve premessa sul dolore associato allo zoster si riferisce di precedenti esperienze negative nel trattamento con agopuntura delle nevralgie in soggetti diabetici. Infine si descrivono i risultati, molto positivi, ottenuti di recente su due forme gravi di zoster doloroso in soggetti con diabete insulino dipendente.
Parole chiave: dolore associato allo zoster, diabete, agopuntura, Meridiano Distinti di Cuore e Piccolo Intestino, Yin Wei Mai.
Abstract: After a short one premised on the pain associated zooster one refers of previous negative experiences in the treatment with acupuncture of the neuralgias in diabetic subjects. Finally they are described turns out to you, many positif, to recent obtained on two serious shapes of zooster painful in subjects with employee diabetes insulino-dipendent.
Key words: zooster-associated-pain, dabetes, acupuncture, Divergent Meridians of Heart and Small Intestine, Yin Wei Mai.
Nell’ospite non immunocompromesso, lo scopo principale della terapia è ridurre il dolore acuto e la nevralgia posterpetica. Il dolore acuto dello zoster è spesso trascurato prescrivendo analgesici deboli, mentre invece un dolore moderato o grave giustifica l’impiego di narcotici con emivita sufficientemente lunga da permettere adeguato rilievo dal dolore. Il rischio di dolore acuto e nevralgia posterpetica aumenta con l’età. Molte persone di età < 50 anni non hanno una particolare sintomatologia dolorosa, e non richiedono terapia antivirale a meno che non abbiano il coinvolgimento della branca oftalmica. Dopo i 50 anni di età, l’aumentato rischio di dolore prolungato rende necessario l’impiego della terapia antivirale in tutti i pazienti entro 3 giorni dall’inizio del rash (conviene comunque trattare anche i pazienti che oltre le prime 72 ore continuano ad avere eruzioni vescicolari). Alte dosi di acyclovir si sono dimostrate in grado di ridurre il rischio di avere dolore prolungato[1]. Alcuni recenti studi mostrano che anche il valacyclovir e il famciclovir sono efficaci. Per l’immunocompromesso, nessun lavoro pubblicato ha dimostrato che l’acyclovir, il valacyclovir, o il famciclovir siano superiori al placebo. L’acyclovir endovena si è dimostrato in grado di prevenire la progressione della malattia nei pazienti a rischio di disseminazione. Molto efficace sembra essere il brivudin, analogo nucleosidico recentemente introdotto nella pratica clinica con elevata e selettiva attività in vitro contro il virus della Varicella Zoster. Il meccanismo d’azione del brivudin è caratterizzato da 2 fosforilazioni ad opera della timidina-chinasi virale, ed una terza ad opera di una chinasi cellulare. Ciò determina l’inibizione della DNA polimerasi virale. L’azione del brivudin è altamente selettiva per le cellule infette risparmiando quelle sane. Tuttavia esso non deve pertanto mai essere utilizzato in pazienti sottoposti a chemioterapia antineoplastica o immunosoppressiva, contemporaneamente a 5-FU e altre 5-fluoropirimidine (quali tegafur e floxuridina). Occorre inoltre osservare un intervallo minimo di 4 settimane prima di iniziare il trattamento con farmaci a base di 5-fluoropirimidine. Come ulteriore precauzione, l’attività dell’enzima DPD deve essere monitorata prima di iniziare qualsiasi trattamento con farmaci a base di 5-fluoropirimidine nei pazienti ai quali è stato recentemente somministrato brivudin. In caso di somministrazione accidentale di 5-FU o farmaci simili a pazienti trattati con Brivudin devono essere interrotte le somministrazioni di entrambi i farmaci e devono essere attuate drastiche misure per ridurre la tossicità del 5-FU. Si raccomanda il ricovero immediato in ospedale e tutte le misure per la prevenzione di infezioni sistemiche e disidratazione. Segnali di tossicità del 5-FU includono nausea, vomito, diarrea e in casi gravi stomatiti, neutropenia e depressione midollare. Uno studio recente ha comparato l’efficacia clinica di Brivudin rispetto ad acyclovir su pazienti adulti affetti da HZ. Un gruppo ha assunto brivudin alla dose di 125 mg/die, l’altro acyclovir alla dose di 800 mg 5 volte/die. Entrambi i gruppi hanno effettuato la terapia per 7 giorni[2].
L’annoso dibattito se somministrare o no gli steroidi è stato risolto in due trial ben controllati. In precedenza piccoli o non controllati studi suggerivano che i corticosteroidi diminuivano la frequenza di nevralgia post-herpetica. Wood invece dimostrò che l’aggiunta all’antivirale di steroidi ad alta dose non proteggevano dall’insorgere della nevralgia posterpetica. Mentre Whitley ha evidenziato che l’aggiunta di steroidi all’acyclovir accelera la risopluzione del dolore e la ripresa delle normali attività[3]. In pratica sembra oggi giustificato l’uso di corticosteroidi nelle persone di età superiore a 50 anni che non abbiano controindicazioni (come diabete, ipertensione, glaucoma). Non vi sono dati sulla combinazione tra cortisonici e famciclovir o valacyclovir. La nevralgia posterpetica deriva dal danno infiammatorio sui nervi sensitivi, sui gangli e sulle radici nervose e da una inadeguata risposta centrale al segnale doloroso. Studi su animali hanno dimostrato che un trattamento aggressivo e precoce accorcia la durata del dolore[4]. Dopo che la nevralgia posterpetica si è instaurata, questa risulta difficile da trattare. Il solo trattamento sembrerebbe allora essere un unguento topico a base di capsaicina (un estratto del peperoncino), che in alcune persone toglie i sintomi mentre in altre determina un fastidioso bruciore e poco beneficio. Basse dosi di antidepressivi triciclici si sono dimostrati utili nell’allievare i processi dolorosi neuropatici, compreso la nevralgia posterpetica. E’ stato dimostrato inoltre che l’aggiunta di gabapentin all’usuale trattamento può determinare un ulteriore sollievo[5]. Molti altri tentativi di trattamento sono disponibili e sebbene si siano dimostrati utili in singoli casi non vi sono studi adeguati a dimostrarne i benefici. La carbamazepina può alleviare il dolore, così come (ma in modo transitorio) la lidocaina topica, e il blocco nervoso regionale[6]. La stimolazione transcutanea elettrica come l’agopuntura possono ridurre il dolore in alcuni soggetti[7] [8]. I narcotici possono essere benefici ma sono raramente prescritti[9]. Per quanto riguardata la nostra diretta esperienza abbiamo potuto dimostrare l’efficacia dell’agopuntura classica manuale indipendentemente dalla sede e dall’età dei pazienti trattati[10] [11]. Sia forme relative all’interessamento dei nervi cranici (vedi schema e foto sottostanti) (20%) che dei nervi spinali (vedi schema e foto sottostanti) si sono parimenti rivelate responsive.
Aree di interessamento trigeminale
Aree di interessamento Spinale
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Anche forme necrotico disseminate (vedi foto) o complicate da sovrinfezioni mucosali (vedi foto), non hanno dato luogo al persistere del dolore dopo una mese dalla eruzione. Ciò che abbiamo verificato, invece, è una assenza di risposta in soggetti affetti da diabete mellito[12].
Forma necrotico generalizzata (varicellosa) con algia inguino crurale
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Forma necrotica con candidasi e glossodina in donna HIV+
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Abbiamo formulato diversi ipotesi per spiegare il fenomeno. La più credibile ci è sembrata relativa alla cosiddetta disautonomia diabetica[13]. Abbiamo anche cercato di praticare schemi di trattamento alternativi[14] con martelletto a fiore di pruno sui punti beishu e huatuojiaji del dermatomero interessato[15], mediante elettrostimolazione agopunturale[16][*], sia mediante punti attivi sulla circolazione di Qi/Xue, ritenuti da vari AA efficaci nei dolori di tipo refrattario[17], Nessuno però di questi schemi si è dimostrato efficace del dolore zosteriano in corso di diabete. Negli ultimi mesi (dal dicembre 2003 al marzo 2004), ci è occorso di trattare in modo diverso due pazienti con grave zoster gangrenoso vedi foto sottostanti) associato a dolore terebrante e a diabete mellito insulinodipendente.
Maschio di 69 anni. Diabete insulinodipendente. Forma necrotica zosteriana cervicale.
Maschio, 61 anni. Diabete insulinodipendente. Zoster fagedenico cervico-brachiale
La malattia diabetica viene definita, in Medicina Tradizionale Cinese (MTC), "xiao ke", inserita fra le affezioni dei "liquidi organici" (jin\ye) e legata sia a cause costituzionali (vuoto di jing renale e di yin) che acquisite (intemperanze alimentari, turbe psichiche protratte). Tali affezioni sono già segnalate nei vari classici (Su Wen capp. 4 e 47, Ling Shu cap. 46, Jin Gui Yao Lue, Wai Tai Mi Yao, Ji Sheng Fang, Zhen Jiu Jia Yi Jing, Shang Lun Pian) ed i sintomi cardinali sono: poliuria, polidipsia, polifagia, perdita di peso (xiao-ke si puo’ tradurre come "emaciazione e sete")[18]. Inoltre tutte le malattie metaboliche implicano un interessamento della yuanq[19] [20]. Le turbe immunolgiche coinvolgenti la yuanqi e la weiqi rispondono al trattamento con i Meridiani Distinti o Divergenti[21]. Nei gravi deficit, poi, delle Cinque Sostanze sono chiamati in causa (a partire dal Sowen[22] capp. 11-13 e dal Nan Jing[23] [24]) i Meridiani Distinti[25] ed i Meridiani Straordinari[26]. Nel caso dei Fluidi è attiva la coppia di Divergenti Cuore-Piccolo Intestino ed il Curioso Yin Wei Mai. Va detto che il tipo di dolore (profondo, intermittente-ondulante, estremamente intenso e invalidante associato ad alterazioni della sensibilità cutanea quali bruciore, parestesie, disestesie e iperestesie così intense da rendere qualunque contatto con la cute intollerabile), ricorda linteressamento dei Divergenti e dei Curiosi. Abbiamo selezionato:
- Distinto Cuore-Piccolo Intestino ------> 7H-4SI a destra, 16SI e 24GV.
- Curioso Yin Wei Mai ------> 9KI a sinistra e 6PC a destra con 22-23CV.
I due trattamenti erano eseguiti in giorni e con ritmi differente. Il Distinto per tre giorni consecutivi alla settimana per tre settimane (9 sedute). Il Curioso una volta la settimana (a 24 ore dall’ultimo trattamento del distinto) per tre settimane (tre sedute). La terapia antivirale si attuava, al solito, con ospedalizzazione per gg sette e acyclovir 10mg/kg er fleboclisi lenta tris in diem. In entrambi i casi non solo non si è dovuto ricorrere ad antidolorifici in fase attiva, ma alla fine del trattamento erano presenti solo disestesie lievi e ben tollerate. Ad un controllo dopo un mese, nonostante gli evidenti esiti cicatriziali, non vi erano segni di nevralgia.
Indirizzo per chiarimenti
Carlo Di Stanislao
E-mail: [email protected]
[*] Con stimolazione sia punti metamerici (all'inizio ed alla fine del ramo interessato, cioè con due aghi uno in paravertebrale e l'altro sull'area anteriore) che non metamerici ad azione antalgica (LI4 (hegu), SP6 (sanyinjiao) , BL60 (kunlun), BL62 (shenmai).
[1] Flati G., Di Stanislao C.: Herpes Zoster, Corso ECM per Medici di Medicina Generale, L’Aquila, 13 maggio 2004, www.dermoaq.it/A Fior di Pelle, 2004.
[2] Wassilew S.W. et al.: Oral Brivudin in comparison with acyclovir for improved therapy of herpes zoster in immunocompetent patients: results of a randomized, double blind, multicentered study. Antiviral Res 2003;59:49-56
[3] Cochrane Collaborative Group: Clinical Evidence, Ed. Zadig-Ministero della Salute, Roma, 2° ed., 2003.
[4] Gazewood J.D., Meadows S.: What is the prognosis of posterpetic neuralgia? J Fam. Pract. 2003, 52:496-497.
[5] Kingery W.S.: A critical review of controllated clinical trails for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndrome, Pain, 1997, 73 (2): 123-139
[6] Straus S.E., Schmader K.E., Oxman M.N.: Varicella and Herpes Zoster. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al. Dermatology in general medicine, Ed., Mc Graw Hill, New York,2003.
[7] Di Stanislao C. (a cura di): libro Bianco sull’agopuntura e le altre terapie della tradizione estremo-orientale, Ed. SIA/CEA,. Milano, 2000.
[8] Gnann J.W., Whitley R.J.: Clinical practice. Herpes zoster, NEJM, 2002,347:340-346.
[9] Alper B.S., Lewis P.R.: Does treatment of acute herpes zoster prevent or shorten postherpetic neuralgia? J Fam. Pract., 2000,49:255-264.
[10] Di Stanislao C.: Agopuntura nel trattamento del prurito senile e della nevralgia erpetica, Pandora, 1998, 1: 20-25.
[11] Di Pasquale C., Di Stanislao C.: Trattamento della nevralgia erpetica e posterpetica con agopuntura, Congresso Nazionale SIA, Salsomaggiore Terme, 20-21 ottobre 1997, Atti, pag 78.
[12] Di Stanislao C., Flati G., De Angelis F. et al.: Risposta al trattamento con agopuntura in soggetti diabetici con "zooster-associated-pain". Presentazione di una casistica ed ipotesi di lavoro, Congresso Nazionale SIDEV 2001, Atti, CD-ROM, Ed. SIDEV, Chieti, 2001.
[13] Properzi G., Francavilla S., Poccia G. et al.: Early increase precedes a depletion of VIP and PG-9.5 in the skin of insulindipendent deiabetic-correlation between quantitative immunohistochimestry and clinical assement of peripheral neuropathy, J. Pathol., 1993, 168: 269-277.
[14] Di Stanislao C., Bologna G.: Mancata risposta al trattamento antalgico mediante agopuntura in pazienti diabetici con "zooster associated pain". Implicazioni neurofisiologiche e possibili schemi alternativi, La Mandorla (www.agopuntura.org), 2002, 20.
[15] Di Stanislao C., De Berardinis D., Testa D.: Il dolore nella pratica dermatologica, Riv. It. D’Agopunt., 1997, 88: 35-51.
[16] Ladhani S., Williams H.C.: Trattamento della nevralgia post-erpetica certa: un confronto della qualità e del contenuto delle revisioni tradizionali versus sistematiche, Dermatology (Ed. Italiana), 1999, 2(3): 17.
[17] Hong J.: Some acupuncture points wich treat disorders of blood, www.agopuntura.com, Aggiornamento gennaio-aprile 2000.
[18] Auteroche B. : Xiaoke, Les Diabetes, Riv. fr. d’Acupunct., 38, 1984
[19] Di Stanislao C. Corradin M., Brotzu R., De Berardinis D.: La malattia diabetica in MTC, II Congresso AMAI, Sorrento, Ottobre 1994, Atti, Ed. O.S.ME, Beneveto, 1994.
[20] Bossy J. et al.: Nosologie traditionnelle chinoise, Ed. Masson, Paris, 1992.
[21] De Berardinis D., Di Stanislao C., Brotzu R., Corradin M.: Diabete mellito di tipo 1 trattato con i meridiani distinti. Studio preliminare, La Mandorla (www.agopuntura.org), 2000, 13.
[22] Maoshin N.: The Yellow Empeor’s Classic of Acupuncture, Ed. Shamballa, London and New York, 1995.
[23] Unschuld P.U.: Nan Ching. The Classic of Difficults, Ed. California University Press, Berkley, 1987.
[24] Grisson P.: Nan Jing, Ed. Masson, Paris, 1984.
[25] AMSA: Meridiani Secondari Luo e Divergenti (o Distinti). Anatomia, Fisiologia ed Impiego Clinico, in Monografie 2004, CD-ROM, Ed. AMSA, Roma, 2004.
[26] AMSA: Meridiani Straordinari, in Monografie 2004, CD-ROM, Ed. AMSA, Roma, 2004.