Trattamento di un caso di dolore vulvo-vaginale cronico con agopuntura
Rosa Brotzu[*], Tiziana D’Onofrio[†], Carlo Di Stanislao[‡]
“Quando si scrive delle donne bisogna intingere la penna nell'arcobaleno”
Denis Diderot
“Coloro i quali sognano di giorno di solito vedono cose sconosciute a quelli che si limitano a sognare di notte”.
Edgard Allan Poe
“Se curare sempre non si può, consolare sempre si deve”
Cesare Frugoni
“Felicità ed infelicità non dipendono dalle circostanze, ma dal nostro proprio interiore”
Italo Nostromo
Riassunto: La vulvodinia è una condizione molto invalidante ed indubbiamente sottostimata. Un gran numero di donne di ogni età (spesso giovanissime) ne risultano affette, con scadimento della vita affettiva e di relazione. L’agopuntura può risultare efficace. E’ importante inquadrare quelli che sono i controlli Meridianici ed energetici dell’area genitale per instaurare un adeguato trattamento. Si riferisce di un caso trattato con successo dopo specifica diagnosi secondo il Modello Classico Cinese.
Parole chiave: vulvodinia, Medicina Classica Cinese, agopuntura.
Abstract: The vulvodynia estimated condition is one a lot invalidating and undoubtedly under its real incidence. A great number of women of the every age (often young) turns out some hit, with worsening of the affective life and of relation. The acupuncture can turn out effective. Important turns out to frame those that they are the energetic meridianic controls and of the external genitalia them in order to establish an adequate treatment. Succeeding after specific diagnosis according to the Model Chinese Classic refers of a case dealt with.
Key words: vulvodynia, Classic Chinese Medicine, acupuncture
Il dolore vulvo-vaginale cronico (detto anche vulvodinia o disestesia vulvare), è una condizione molto invalidante ed indubbiamente sottostimata. Le donne che soffrono di questo disturbo presentano un dolore intenso o un senso di bruciore cronico in assenza di infezioni o di malattia vaginale. Per molti anni la vulvodinia è stata confusa dai ginecologi con il vaginismo: la differenza risiede nella qualità dello spasmo, poiché il vaginismo non provoca né bruciore né infiammazione ma dolore solo quando si presenta un’ipotetica penetrazione, cha va dal rapporto sessuale alla visita ginecologica, all’introduzione di tamponi genitali; mentre nella vulvodinia l’ipertonia (aumento della tensione muscolare) e i sintomi legati ad essa possono essere sempre presenti. Un recente studio del National Institutes of Health dimostra che una vulvodinia è presente nel 16% delle donne fra i 18 e i 64 anni, con una durata non inferiore ai tre mesi. Le attuali ricerche dimostrano che il 5% delle donne soffre di tale affezione prima dei 25 anni e l’incidenza è molto più elevata (7-8 volte maggiore) in quelle che, alla prima inserzione di tampone, hanno avvertito dolore persistente[1] . Solo le forme legate ad infezioni del vestibolo della vagina o dermatologiche sono risolvibili con terapia appropriata, negli altri casi non si conoscono terapie efficaci[2]. Nelle donne con vulvodinia sembra esistere una relazione temporale tra esordio della sintomatologia ed eventi stressanti, ad esempio un conflitto o un imminente cambiamento (ad esempio la decisione di avere un figlio, di sposarsi, etc) sono spesso antecedenti al sintomo. I nuclei conflittuali riguardano prevalentemente la componente relazionale, ed in particolare[3]:
- 61% ha problemi con il partner precedenti al sintomo,
- 11% problemi relativi alla paura di una gravidanza,
- 8% conflitti verso la sfera della sessualità in generale e problemi verso la propria identità sessuale;
- 8% problemi con la famiglia d’origine (affermazione della propria femminilità).
Oggi sappiamo che, nella sessualità, più che altrove, si trovano intimamente correlati fattori psichici e fattori fisiologici. La funzione sessuale determina nella donna stati psichici intimamente legati a modificazioni somatiche, d’altra parte, l’evoluzione somatica dall’infanzia alla pubertà, dalla maturità al climaterio, va di pari passo con cambiamenti dello stato psichico e della personalità[4]. La donna che converte il disagio emotivo a livello dei genitali può esprimere le seguenti motivazioni di fondo[5]:
- Conflitti verso la sessualità ed il sesso concepiti come atti vergognosi o penosi o pericolosi.
- Turbe relazionali con conflitto profondi verso il partner.
La psicoterapia, in questi casi, può essere di grande aiuto. L’agopuntura è efficace nel ridurre la disestesia vulvo-vestibolare, anche se con risposte molto variabili e non sempre costanti[6] [7]. L’azione dell’agopuntura su aree cerebrali coinvolte nella conversione di stati ansioso-fobici[8] (alla base dell’ipertono muscolare che giustifica la vulvodinia), rappresenta un eccellete sostrato scientifico per indicarla ove siano falliti altri trattamenti. Ricordiamo, inoltre, che i genitali esterni presentano vari controlli di tipo Meridianico[9]. Le piccole e grandi labbra sono sotto il controllo di Zu Tai Yin; il clitoride ed il vestibolo vaginale di Zu Jue Yin; l’intera area vulvare del Distinto Milza e Stomaco. Inoltre sono in contatto con l’area vulvare il Luo Longitudinale del Fegato e quello del Ren Mai[10]. Va infine notato che, per la Medicina Classica Cinese, le turbe psichiche (o dello Shen), non vanno trattate sui Meridiani Principali, bensì sui secondari e più propriamente[11]:
Jin Jing-―> reazioni emotive incontrollate
Secondo una lettura simbolica[12] i disturbi dei genitali riguardano l’identità, la consapevolezza di sé e del proprio ruolo, ma anche la capacità di ri-crearsi e ri-generarsi. Va infatti precisato che, in medicina quando si parla di corpo si fa riferimento ad una realtà anatomica, invece in Medicina Classica Cinese, come nella psicodinamica, il corpo è l’espressione tangibile della vita psichica individuale, un “materiale oggettivo” su cui si stratificano le nostre esperienze emotive. Per queste visioni il corpo è una interfaccia fra mondo interno (emotivo) ed esterno, che il “vissuto” cambia e modifica nella sua architettura[13]. In questo modo il corpo diviene un’esperienza non casuale ma dipendente dalla rappresentazione di noi e degli altri. Per questo si afferma, nel Sowen, che “attraverso il corpo è possibile raggiungere gli Shen”[14].
Caso Clinico
Maria Sole, 21 anni, affetta da vulvodinia da 18 mesi. Dopo vari, inutili trattamenti (anestetici locali, infiltrazione con tossina botulinica, bendodiazepine per os), decide di rivolgersi all’agopuntura. Mai nome fu più adatto ad una persona: appariva solare, raggiante, piena di gioia di vivere, nonostante la sofferenza fisica ed emotiva causate dall’irriducibile disturbo. Fidanzata da 3 anni, era sinceramente innamorato del suo uomo e non presentava, anche dopo pressante interrogatoria, difficoltà di relazioni (in famiglia, con gli amici, nel luogo di lavoro). Non vi erano neanche situazioni necessitanti di “cambiamento” e questo faceva escludere il Luo del Fegato (il 15CV era escluso dalla solarità e dalla estroversione). La persistenza del disturbo che non subiva oscillazioni circadiane faceva escludere i Distinti e l’assenza di segni di accompagnamento (lombalgie, variani nictoemerali, turbe mestruali, disturbi digestivi, cefalee) sgombrava il campo da un interessamento dei Curiosi. La diagnosi Biotipologia non orientava verso un Tipo o un Metatipo particolare. Maria Sole era bella, di una bellezza particolare però, inconsueta, latina come l’intenderebbero Goya o Guttuso[§]. Tonda, piccola, sinuosa, con una voluttà di forme decisamente fuori moda[**]. Questa la portava a parlare del “suo corpo” come di qualcosa di estraneo, di “non vissuto”, di “non appartenente”. Vi era in lei una sorte di luce sensuale inespressa, di linea d’ombra indefinita, nascosta dietro una solarità che illuminava l’esterno senza rifulgere internamente[††]. Il corpo come tortura, come forma inespressiva dell’anima, come monumentale oppressione di una “carne sconosciuta”, come nella pittura (ad esempio Fulcrum) di Jenny Saville[‡‡] o, meglio ancora, il “corpo cattivo” di Eric Fischl[§§]. La sua gioiosità priva di “corpo” ci evocava una frase del romanzo di Anatole France, “Il crimine di Sylvestre Bonnard”: “la sua gaiezza resisteva a tutto, ma in modo del tutto inconsapevole”. Un fuoco che non brucia, che continua a splendere inconsapevole del suo calore. Ricordava, in definitiva, Marie Revière in “Racconto d’Autunno” di Rohmer: una donna solitaria non convinta della solitudine[***]. La lingua aveva forma, motilità, colore ed induito normali e normali (anche se un poco lenti e profondi, chi e chen) apparivano i polsi[15]. Anche la palpazione delle diverse aree corporee (torace, addome) e l’esame di alcuni microsistemi rivelatori (denti, occhi, avambracci), non permetteva di cogliere nulla di preciso o definito[16]. Come speso facciamo in questi casi, a partire dagli studi di Vincenzo Di Spazio[17], ci atteniamo alla dolorabilità di punti Fuori Meridiano, detti Huatuo Jaji[18], e posti a mezza distanza dalle apofisi spinose delle vertebre da C1 a L5. Una dolorabilità in questi punti è spesso indice di traumi fisici e psichici di vecchia data ed ancora irrisolti. Questi punti hanno una correlazioni con le età individuali e con altri punti del Du Mai e della Vescica secondo la sottostante tabella:
PROCESSI SPINOSI
VG
PUNTI HUATUOJIAJI ED ETÀ VESCICA
C1
GV15
1°, 60°, 61°
BL 10
C2
2°-3°, 58°-59°, 62°-63°
C3
4°-5°, 56°-57°, 64°-65°
C4
6°-7°, 54°-55°, 66°-67°
C5
8°-9°, 52°-53°, 68°-69°
C6
10°-11°, 50°-51°
C7
GV14
12°-13°, 48°-49°
D1
GV13
14°, 47°
BL 11
D2
15°, 46°
BL 12, BL 41
D3
GV12
16°, 45°
BL 13, BL 42
D4
17°, 44°
BL 14, BL 43
D5
GV11
18°, 43°
BL 15, BL 44
D6
GV10
19°, 42°
BL 16, BL 45
D7
GV 9
20°, 41°
BL 17, BL 46
D8
GV 8
21°, 40°
D9
22°, 39°
BL 18, BL 47
D10
GV 7
23°, 38°
BL 19, BL 48
D11
GV 6
24°, 37°
BL 20, BL 49
D12
25°, 36°
BL 21, BL 50
L1
GV 5
26°, 35°
BL 22, BL 51
L2
GV 4
27°, 34°
BL 23, BL 52
L3
28°, 33°
BL 24
L4
GV 3
29°, 32°
BL 25
L5
30°, 31°
BL 26
Nel caso di Maria Sole vi era una spiccata dolorabilità (con dito e palpeur da auricolo da 250g/cm2) sul punto corrispondete alla 1° vertebra dorsale, lungo la trasversale posta fra dazhui e dazhu e corrispondente ai 13 anni d’età[19]. Maria Sole a 13 anni aveva avuto il menarca che non ricordava come esperienza traumatizzante. Si potevano escludere anche traumi fisici gravi a quell’età. Tuttavia, riflettendo su quel periodo, gli parve di ricordare un sogno persistente e non del tutto piacevole che aveva fatto allora e per diversi mesi. Sognava di salire faticosamente verso la cima di un’alta montagna e, giunta quasi a destinatoziane, di intravedere di fronte a sé uno sbarramento di fuoco, con lingue incendiare minacciose, che gli sbarrava la strada. Presa dal terrore faceva come per voltarsi, per tornare indietro, ma precipitava nel vuoto, urlando. La Medicina Cinese, al pari della moderna psicodinamica, attribuisce ai sogni un valore di ampliamento della conoscenza di sé, un prodotto delle nostre capacità inespresse ed inattuale, un rituale di espressione di istanze o temute o inattuale. Lo stato energetico di Vuoto o Pienezza degli Zang/Fu o le condizioni dei Movimenti e dello Yin/Yang, si esprime, secondo il Sowen, attraverso i sogni[20]. La salita faticosa indica un Vuoto, la montagna ed il Fuoco un Vuoto di Cuore (xin), il precipitare, infine, un Vuoto in basso[21]. Qualcosa, in un momento cruciale di passaggio, aveva creato un Vuoto di Cuore e in basso in Maria Sole, una condizione di base su cui, dopo alcuni anni, un evento scatenante (evidentemente minimo, subliminale, tanto da non essere stato registrato dalla stessa) aveva prodotto la disestesia vulvare. La mancanza anamnestica di disturbi cutanei faceva escludere la “Porta delle Anche” e la mancanza di segni di blocchi o impedimenti esterni alla crescita (imposizioni o altro), metteva fuori gioco i due Ling quinling e lingdao [22]. E’ tuttavia la sensazione di un Fuoco che non scalda ci confermare una crescila psico-emotiva, bloccata o, comunque, rallenata, con un “freddo” interno in grado di motivare lo spamo pelvico-vestibolare e quindi la vulvodinia. Alcuni punti di Yang Ming, compresi fra tianshu e qichong, scaldano il bacino[23] [24] ma, a parte che non erano dolorosi alla pressione, non si adattavano a Maria Sole, data la gaiezza esterna e alla giocosità del suo carattere e l’esatte percezione dell’orientamento e degli scopi da dare alla sua vita (sentimentale, affettiva, professionale). Vi era, tuttavia, un’altra possibilità. Nella Medicina Classica, a partire dal Ling Shu[25], lo Hun ed il Po sono considerati delle estensioni del Ling, quindi sono messi in relazione all’idea di Anima, ci aiutano a muoverci nel mondo per realizzare il nostro destino. Questa è la ragione per la quale in molti testi spirituali non si parla mai di Hun e Po, ma sempre di Ling Hun e Ling Po. Gli Hun sono Anime spirituali, celesti, aiutano l’innalzamento dello Spirito, attivano la funzione immaginativa, rappresentano tutto ciò che spinge verso un’elevazione spirituale. I Po invece sono Anime sensitive, corporee, sono legate agli appetiti, ai desideri. Si dice che gli Hun sono legati allo Shen, mentre i Po allo Jing. I Sette Po, di cui ci parlano i Classici, sono le metafore delle tappe di transizione della vita, lo spostamento fra “immanenza” corporea e “trascendenza” spirituale[26]. Arrestando questo cammino (che avviene dal basso in alto) si perde la consapevolezza di sé, del proprio ruolo e del proprio destino[27]. L’inconsapevolezza di sé, la non totale accettazione del proprio corpo come espressione profonda del sé, ci portavano a concentrarci su questo meccanismo. Abbiamo già descritto ampiamente che il cammino dal Ling allo Shen (ovvero fra istanze e desideri del Po e spinta alla trascendenza consapevole dello Hun), si compie attraverso sette tappe lungo il Ren Mai ed il Du Mai[28]. Naturalmente nella simbologia numerica cinese sette esprime il passaggio dal disordine all’ordine, dall’incosanpevole al compreso, dall’inconscio allo stato di risveglio della coscienza. Sette è il compimento di un ciclo (sei) e l’inizio di un nuovo è più elevato cammino[29]. Il numero 7 rappresenta le possibilità di trasformazione e sono coinvolti in questa trasformazione punti posteriori del Du Mai (changqiang,yaoyangguang, mingmen, zhiyang, shuigu) e anteriori del Ren Mai (quelli compresi fra qihai e juwei). Secondo la dinamica taoista dei sette Po, l’età sottolineata dalla dolorabilità paravertebrale (adolescenza), la scarsa confidenza in sé ed autostima, facevano presumere un arresto a livello della 2° tappa. I punti correlati a questa tappa sono: anteriormente fusayinjiao (7CV) e posteriormente yaoyangquang (GV3). Il primo punto mostra, fra i sintomi canonici, dolori scrotali nel maschio e ai genitali esterni nelle donne[30] [31] [32]; l’altro (GV3) è in relazione anatomica con l’origine dei nervi pudendi (radici S2-S4) che innervano il pavimento pelvico e sono coinvolti primariamente nella vulvodinia[33] [34]. Un arresto di crescita poteva aver causato l’assenza di consapevolezza in un essere femminile e solare, una perdita di “identità di ruolo” e, pertanto, una meiopregia nell’area genitale. Non è infrequente poi che nelle conversioni somatiche dolorose (sindrome miofasciale con punti trigger, fibromialgia, ecc.), non si ricordi (ovvero non sia possibile riportare allo stato di coscienza) l’evento traumatico di base ed anche quello più recente di tipo scatenante[35]. Con agopuntura semplice (aghi trimetallici a perdere da 0,25 X 30 mm), senza manipolazione (con infissione per 30 minuti a seduta), abbiamo trattato i due punti (yaoyangquang e fusanyinjiao) una volta alla settimana per un mese, ottenendo una progressiva riduzione del dolore. Dimezzato lo stesso (dopo un mese e quattro sedute), abbiamo continuato analogo trattamento ogni due settimane per altri due mesi (ulteriori quattro sedute). Alla fine la vulvodinia era completamente scomparsa con assenza totale di dolore anche nei rapporti sessuali. Accomiatandosi Maria Sole era raggiante e, stavolta, il suo arcobaleno splendeva di mille colori, tutti illuminati dal fuoco. A questo punto non ci restava che la meraviglia di aver compreso, attraverso Maria Sole, il significato di una frase di Picasso: “la pittura è una professione da cieco: uno non dipinge ciò che vede, ma ciò che sente, ciò che dice a se stesso riguardo a ciò che ha visto” e di doverla considerare come un paradigma d’orientamento, sia diagnostico che terapeutico. A volte occorre “sentire” le cose, intravederle con occhi che vanno al di là della mera e razionale conoscenza (dia-gnosis), altrimenti si rischia (in molti casi) di smarrirsi di fronte al paziente, come accade per certi sogni di cui si è persa la chiave e che vanno “letti” attraverso una suggestione di tipo proustiano[†††][36]. Nei casi che non rispondono alle regole comuni (Ba Gang, Meridiani, Organi e Visceri, 5 Movimenti, ecc.), occorre tentare la via del raro e misterioso fenomeno di comunicazione sotterranea che si stabilisce, talvolta, fra medico e paziente. Per dirla con Evola, ed i suoi epigoni, cercare il “tipo” piuttosto che appiattirsi (e nascondersi) dietro ai suoi “sintomi”[37]. In medicina la formulazione di una decisione diagnostica e/o terapeutica è derivante da regole oggettive. Tuttavia i medici, con la loro annosa pratica, applicano un bagaglio di conoscenze soggettive che comportano una sorta di “tacita” conoscenza individuale[38]. La stessa medicina delle evidenze si dichiara incapace di descrivere il processo tacito e professionale del giudizio esperto. Le sensazioni personali, dopo anni di pratica, possono essere la base portante per arguti sviluppi, ma anche di errori e dogmatismi, per cui occorre confrontarsi con gli altri[39]. Il problema, infatti, per dirla con J.S. Bach “non è trovare la sinfonia, ma non inciampare sulle note”[40]. I modelli medici tradizionali, di tipo magico-sotirologico, basati su presupposti filosofici e analogico-fenomenologici, sembrano orientare, pericolosamente, verso decisioni “personali” poco legate a regole logiche e ripetibili[41]. Prima ancora che olistiche queste medicine sono ecologiche e sviluppano un programma ben definito che porti l’uomo ad imparare a vivere nel proprio ambiente, nel proprio villaggio, nella propria città (oikos in greco vuol dire “casa”, “abitazione”) ed in se stessi[42] [43]. Ogni narrazione clinica (proprio in quanto sviluppo o racconto), prima ancora della semeiotica fisica e strumentale (che sono indirizzate dalla narrazione stessa), deve orientare il terapeuta verso scelte di linee e di condotta. Ogni narrazione, a ben vedere, è o una Iliade o una Odissea, le prime (più rare) essendo ricerche di “tempi perduti”, le seconde, invece, racconti di “tempi pieni”. Ogni storia orizzontale, è assimilabile a un'odissea, postula un viaggio, un itinerario, un cammino; le storie verticali, invece, comportano il ritorno a un punto, l'avanti e indietro. Si aggiunga che le Iliadi evocano un luogo chiuso, proibito o difeso, in cui si tratta di penetrare o da cui si tratta di uscire, e combattimenti, poste in gioco ecc. Le Odissee sono più viaggi, peregrinazioni più o meno movimentate, costellate di avventure, di incontri, tese verso un fine più o meno preciso, lontano, esterno o interno al personaggio[44]. Abbiamo la tendenza (maturata negli anni e quindi da prendere come “giudizio esperto”), a considerare le Odissee come forme su cui applicare e regole canoniche della Medicina Tradizionale Cinese e le Iliaci, al contrario, secondo dettati e suggestioni della Medicina Taoista o Classica Cinese. Ciò che non vai mai fatto è mescolare le due metodologie, i due modelli. Occorre quindi saper discernere quando convenga essere intuitivi e percettivi e quando, invece, razionali secondo una metodologia legata all’interrogatorio, alla palpazione, all’osservazione, ecc[45]. Ed occorre, infine, essere pacati, mai affrettati, mai desiderosi di giungere rapidamente ad una conclusione di ordine pratico, cioè diagnostico e terapeutico. Come altri infatti pensiamo che è la calma, il procedere lento, aperto e per gradi, che favorisce quel dono supremo del medico che è l’intuizione[46].
[*] Specialista in Psichiatria. Coordinatrice Poliambulatorio di Medicina Naturale Xinshu di Roma e Ostia.
[†] Specialista in Ostetricia e Ginecologia. Dirigente Medico di 1° Livello ASL 05 Teramo.
[‡] Responsabile Ambulatorio di Agopuntura e Moxa-UOC di Dermatologia-Dipertimento di Medicina, ASL 04 L’Aquila.
[§] Ricordava la Frida Kahlo ritratta da Diego Rivera e, come la pittrice, sembrava voler essere diversa, fisicamente differente.
”Retrato de la Señora Natasha Gelman” di Diego Rivera, 1943 e Diego in my mind, di Frida Kahlo, 1943.
Dona Narcisa Baranana de Goicoechea, Francisco de Goya e Torso di donna, Renato Guttuso.
Nudo sdraiato, Renato Guttuso, 1940, Roma, collezione Mezzalane.
Fulcrum (particolare), Jenny Saville, 1990.
Bad Body, Eric Fischl, 1980.
[†††] Vere e proprie "madeleine", capaci di ricostruire o far rivivere situazioni vissute, esperienze o sensazioni (o l'impossibilità del ripetersi di esse) così come disvelare aspetti e dimensioni nuove delle stesse. E’ come in certi personaggi femminili di Carlos Saura, in cui la conoscenza è gustata, goduta, sentita, in una sua dimensione sintetica, emotiva, sinestesica.
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